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1、有效预防足下垂护理指引,目标 防止踝关节下垂 护理指引 1.有足下垂的护理指引、护理流程。 2.能够准确评估发生足下垂高风险患者：截瘫、费总神经损伤、牵引、下肢石膏固定患者。 3.卧床休息时保持足背伸90中立位，在足部防止一个软垫，避免组悬空。 4.教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。 5.指导、督促牵引、下肢 石膏固定患者主动踝泵运动，每日四次，每次5-10分钟。 指导、督促截瘫、腓总神经损伤患者被动作从足踝关节到趾间关节做屈曲和伸展活动， 6.每日4次，每次15-20分钟。 7. 及时准确的记录护理过程。,评价标准 病人能适应支具的使用。 病人无发生足下垂或原有的足下垂现象得以改善。
2、 病人使用支具后无发生局部疼痛、血液循环障碍、关节粘连、继发畸形、压疮等并发症。,正确摆放病人肢体功能位,1、 肢体功能位符合病人病情需要，利于骨病康复。 2、 病人感觉舒适，骨突处有合适衬垫，避免局部压疮发生。 3、 肩关节：外展45度，前屈30度，外旋15度 4、 肘关节：屈伸90度 5、 腕关节：背屈20-30度，尺倾5-10度 6、 髋关节：前屈15-20度，外展10-20度，外旋15度 7、 膝关节：屈曲5度或伸直180度 8、 踝关节：背屈90度 9、 能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼，避免或减 少关节僵硬及肌肉萎缩。,防范和减少深静脉栓塞的发生,目标 能正确评估DVT发
3、生的因素。 能针对性使用干预措施，避免DVT的发生。,护理指引 1、 有预防深静脉血栓的护理指引、护理流程。 2、 能够准确评估有深静脉血栓发生风险的患者。 3、 术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕。 4、 指导和鼓励患者进行踝泵运动，每日四次，每次5-10分钟。 5、 病情许可时鼓励饮水2000ml/天，早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施。 6、 指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施。 7、 运动深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施。,评价 病人能理解并配合护理工作。 护理措施行之
4、有效。 及时发现异常情况并有效处理。 维持有效的护理记录。,严防髋关节置换术术后假体脱位护理指引,1、 建立髋关节置换术后护理指引、健康教育小册子。 2、准确评估假体脱位的危险因素。 3、 保持患肢15度外展中立位。 4、 使用便盆时，患肢与便盆在同一水平线上。 5、 教会患者离床时患肢先伸直离床，离床坐时患肢与身体的角度90度。 6、 指导患者不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐矮凳或软沙发。 7、 教会患者正确使用助行架/长杆辅助器/坐厕加高器。 8、 做好防跌倒的各项护理措施。 9、 发现患者患髋突然出现弹响声、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生。,保持有效的下肢骨牵引护理指引,目
5、标标准 病人骨骼牵引合适安全，能保持解剖位置。 护理指引 1、 保证牵引绳在滑轮内；防止牵引架向一侧倾斜。 2、 下肢牵引床尾摇高2025cm度。 3、 保持牵引绳要与患肢长轴长一直线。 4、 牵引重量不能随意增减；量要悬空，不能碰地上或床沿。 5、 严防在转移体位时放松牵引。 6、 严防棉被/衣物压放牵引绳。 7、 发现牵引弓脱落、移开及时报告医生调整，并记录。,膝关节手术后腓总神经受压/损伤护理指引,1、 评估患者手术肢体的体位。 2、 观察膝部绷带包扎松紧情况，以能伸入一指为宜。 3、 评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉博动情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况。 4、 发现病人患肢足部
6、不能背伸或背伸乏力，发现患肢小腿前外側伸肌及足背前、内側出 现麻痹感等感觉障碍情况时马上报告手术医生。 5、 准备好拆除伤口敷料及加压包扎绷带的准备。,保持颈椎损伤/手术后病人呼吸道通畅,1、 收治颈椎损伤前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。 2、 教会病人深呼吸及正确咳痰方法。 3、 颈椎术后24小时内每30分钟巡视病人一次，严密观察引流液的量及 颜色，如有以下 异常情况，马上报告医生：引流量100ml/h,呈血性，持续3小时，提示有活动性出血 的可能；引流量术后12小时内突然减少，患者出现颈部肿胀，呼吸困难，提示有颈部 切口血肿发生的可能。 4、 在护士长或专科护士指导下运用颈椎损伤/手
7、术患者呼吸功能观察 5、 痰液粘稠度3度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿 胀，呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度90%的患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备。转往ICU。,脊柱骨折病人翻身的护理指引,护理目标 通过宣教，使病人了解自身的病情，需要保持舒适体位，定时翻身，有利于伤病的恢复，避免或减长期卧床，引起的并发症。 让病人相信安全和正确的翻身姿势是保持躯干肢体的轴性解剖位置，可以预防原发伤病的进一步损害。,护理指引,1、 能够准确评估患者病请、意识状态及配合能力。 2、 翻身前有告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。 3、 每2小时翻身一次或根
8、据病人需要翻身。 4、 有足够人力和使用正确的轴线翻身方法。 5、 翻身前后放置好各种管道，保持管道通畅。 6、 指导具有配合能力的病人全身放松，双手交叉放置胸前，双腿曲起 7、 翻身过程始终保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上， 符合生理曲度。 8、 翻身过程有观察患者病情变化和询问舒适度。 9、 翻身时为患者保暖，保护病人隐私并防止坠床。 10 翻身时为患者背部有翻身枕支持身体，两膝之间放有软枕并使双膝呈自然弯曲状。 11. 准确记录翻身时间。,护理评价 给予的护理及解释，病人及家属能够理解。 翻身体位护理后，没有出现原发伤病部位加重损害的症状或其他并发症。 早期辨别病情的异常变化
9、，并及时做出正确的处理。 保持准确的记录。,脊髓损伤病人预防压疮的护理指引,目标 能正确评估压疮发生的原因。 能针对性使用干预措施，避免压疮的发生,护理指引 落实每项护理活动前多告知病人，让他知道目的。 去除一切导致压疮的原因，避免身体任何部位长时间受压。 每12小时轴线翻身一次，并做好记录。 合理正确使用保护性用具，如气垫床，棉圈等。 确保皮肤清洁，每日温水擦浴12次，但要避免皮肤过分清洗及过量使用肥皂水。 大小便污染时应及时清理。 当床单沾湿，便应该马上更换。 清除床单上的碎屑，床单要拉直，避免起皱。 改善病人营养状况，多食高蛋白（鸡蛋、豆类、鱼类、豆腐、牛奶、豆浆）和高维生素的食物。 正
10、确的姿势（卧位，在床上转身、移动时避免拖拉病人产生摩擦） 长产生压疮的部位（枕骨、肩胛骨、骶骨、坐骨、脚踝、髋部、膝部、踝部） 失禁病人局部使用预防性的药膏保护皮肤，例如氧化锌药膏。,评价 病人及家属能理解并积极配合。 护理措施安全而有效。 及时鉴别异常情况并适当处理。 记录在案。,正确使用助行器护理指引,1、 正确评估患者双上肢、双下肢肌力。（上肢肌力是4、下肢肌力是3以上） 2、 正确调整助行器高度。 3、 协助并指导患者正确离床：关节置换患者从术侧离床；下肢骨折后、截瘫、不完全截 瘫、下肢单侧无力患者从健侧离床。 4、 教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间，双足尖与扶手侧脚架在同一水 平线上；行走时先向前移动助行器20cm，健侧先迈步患肢后移动助行器中间。,2012年3月,谢 谢！,
