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1、儿科休克的诊治,深圳市儿童医院 何颜霞,主要内容,休克的定义 氧运输及心血管功能复习 休克分类和病因 不同休克的特点 低灌注的临床判断和休克早期诊断 休克的治疗 休克诊治中应注意的问题,Improved Outcomes Associated With Early Resuscitation in Septic Shock: Do We Need to Resuscitate the Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977,Early Reversal shoc
2、k and outcom,Retrospective clinical study (from 19932001) 91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortali
3、ty,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Reversal shock and outcom,Unfortunately, resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27 (30%) patients Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,Early Re
4、versal shock and outcom,Compared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic therapies, not increased fluid therapy: dopamine/dobutamine: 42% vs 20% epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6% fluid: 32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg,Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799,休克的定义,休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致
5、组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧 核心问题：氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要（DO2VO2 ) 本质：多器官系统的低灌注 注意：血压未列入定义中,氧运输,氧运输（ Oxygen Delivery， DO2 ）指心脏每分钟向外周组织输送的氧量 正常范围 7001400ml/min,Hb SaO2 1.34+ (0.003 PaO2) DO2=动脉氧含量（CaO2）心输出量（CO） 心率（HR）每搏量（SV） 前负荷 后负荷 心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷） 用舒张末压表示 常以血压表示,心血管参数之间的关系,血压,全身血管阻力,心输出量,心搏量,心率,前负荷,心肌收
6、缩力,后负荷,不足,代偿,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,中心静脉压（CVP）,CVP反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、 回心血量、全身静脉容积的综合反应。 CVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克。,低中心静脉压休克（Low CVP),肝脏不大 X线检查心影小 病因：低血容量或相对 低血容量,高中心静脉压休克（High CVP),肝大 X线检查心脏大或有气胸 病因：心源性或梗阻性,休克的分类,根据病因分类 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性 根据血流动力学分类 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心内、心外）、解离性（
7、Dissociative）,休克的分类 和常见病因,休克的共同特征,无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量 休克的分期：代偿、失代偿、不可逆 休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反应、自体“输液” 低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型,Outcome of Pediatric Shock Chang 1999,不同类型休克的特点低血容量性,循环血容量减少 失血、失液 血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤） 心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。,不同类型休克的特点梗阻性（心外）,心输出
8、量降低并非心肌功能欠佳 引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞 特点 血流通道受阻 舒张期充盈压增高 后负荷过度增加,不同类型休克的特点心源性（1）,原因 心泵或心节律问题 任何原因休克的晚期表现 特点 心肌收缩力降低 心脏功能衰竭 心室舒张期充盈压与容积均升高 但心输出量仍不足,不同类型休克的特点心源性（2）,代偿反应可能是有害的 心率增快，耗氧增加，心肌负担加重 循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细血管楔压肺淤血,不同类型休克的特点分布性,周围血管运动调节功能丧失 小动、静脉过度舒张 周围血管阻力轻度下降 不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均 心输出量明显增加时
9、仍可有低血压、组织有效灌注不足,不同类型休克的特点感染性,心搏出量可正常、增加、减低 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 低血压仍为不良征象 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 早期表现 发热、体温不升、心跳及呼吸加快 不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变,小儿感染性休克血流动力学特点,存在绝对或相对低血容量 液体丢失绝对不足 血液重新分布相对不足 由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失, 持续低血容量可能持续数日,循环血量急剧下降,小儿感染性休克血流动力学特点,58%低排高阻（冷休克） 20%高排低阻（暖休克） 22%低排低阻(血管扩张的冷休克） 同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期
10、暖休克，晚期冷休克 约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍,感染性休克治疗困难的原因,感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少 NO和MDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱 血管扩张，对血管活性物质反应下降,休克的早期诊断,早期诊断只要高度怀疑足以 诊断主要依据组织低灌注的证据 不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象 根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型,询问病史,既往史 心脏疾病 手术史 用药史 其他医学问题 现病史 暴露 发病情况,休克的临床判断,心血
11、管直接体征 心率 脉搏 血压,终末器官灌注 皮肤 脑 肾,心血管直接体征心率,窦速是对各种应激状况的常见反应 对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止 呼吸改变： 增快、深大、困难,心血管直接体征脉搏,中央脉搏： 存在/消失？ 容量/强度？ 外周脉搏： 存在/消失？ 容量/强度？,心血管直接体征血压,休克时血压可以正常甚至升高 当收缩压下降10mmHg时，应迅速仔细评估休克的其它体征 失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗 根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约85ml/kg 婴儿80ml/kg 儿童75ml/kg 通常
12、急性失血占循环血容量25%血压,终末器官灌注皮肤,CRT：延长（正常2秒） 肢端温度：湿冷、冰凉（暖休克时温暖） 肤色：苍白、紫绀、花纹 （暖休克时潮红）,终末器官灌注CNS,反应: AVPU 清醒 Alert 对声音反应 Respose to voice 对痛反应 Response to pain 无反应 Unresponse 辨认父母 2月不能注视或辨认父母为 CNS灌注不足早期表现,终末器官灌注CNS,肌张力和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位 瞳孔改变,终末器官灌注肾脏,肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h 询问尿量、最后一次排尿的时间 判断膀胱内
13、是否有尿液 留置导尿管动态观察尿量,儿科感染性休克诊断标准 儿科分会急救学组、急诊分会儿科组,代偿期：临床表现符合下列6项中3项 1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿期 2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克 3、心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快,中华儿科杂志,2006;44(8):15,儿科感染性休克诊断标准 儿科分会急救学组、急诊分会儿科组,4、毛细血管再充盈时间3秒（需除外环境温度影响） 5、尿量 10岁90mmHg,中华儿科杂志,2006;44(8):15,休克的处理基本原则
14、,永远都要遵循ABC原则！ 气道 不能维持通畅时及时插管 呼吸 开始给予100%氧气 氧饱和度监测 呼吸支持 循环 快速建立静脉通道 心肺监测，反复测血压,休克的治疗基本原则,目标: 增加氧运输，减少氧消耗 氧气 液体 控制体温 抗生素 纠正代谢异常 正性肌力,休克的治疗基本原则,实验室: 血气 血糖 电解质 血常规 凝血功能,血交叉试验 血培养 胸片 心脏超声 其他辅助检查,休克的治疗液体复苏,第1小时： 国外指南：首剂 20ml/kg 等张晶体或胶体510 min IV 输入 国内方案：首剂NS 1520 min IV 输入 评估组织灌注，再给第二、第三剂 每剂1020ml/kg，每剂后均
15、再评估 第1h4060ml/kg，甚至更多 根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克,中华儿科杂志,2006;44(8):15,休克的治疗液体复苏,继续和维持输液： 1/21/3张液体，根据电解质调节 根据血气纠酸，致PH7.25即可 6h内速度510ml/kg.h, 24h内24ml/kg.h HCT100g/L 纠正低血糖，GS 0.5g/kg,中华儿科杂志,2006;44(8):15,液体复苏成功的指标,复苏成功的临床指标： 心率增快好转 组织灌注改善： 中心和外周脉搏无差异, 神志精神好转，四肢 转暖，肤色好转，CRT2s 尿量1mL/（kg.h） 混合静脉血氧饱和度（SVO2）0.70
16、血乳酸4mEq/L或碱缺失正常 有创血流动力学监测指标,液体复苏成功的指标,有创血流动力学监测： CVP （612cmH2O） 心指数 3.3 和 6.0L.min- 1 .m- 2 肺动脉楔压（812mmHg） 获得相应年龄的正常灌注压（平均动脉压 / 中心静脉压） 紫绀心脏病或严重肺疾病用动 - 静脉氧 含量差代替混合静脉氧饱和度,Fluid in early septic shock,Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension. O
