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1、PICC的日常维护、常见问题及处理,普外科：陶慧洁,主要内容,一、PICC简介,什么是PICC？ 即Peripherally Inserted Central Catheter经外周 静脉置入中心静脉导管，导管尖端达上腔静脉的中下1/3处 通过外周静脉穿刺，置入一根由硅胶材料制成的细长、柔软可弯曲的导管，到达心脏附近的大血管; 为患者提供中长期的静脉输液治疗（7天至1年）,PICC简介,PICC导管的特点 硅胶材料，柔软，弹性好 导管上有以厘米做的刻度标记 是一条放射显影的导管，使用时可通过放射影像学确认导管及其尖端位置。,PICC的发展史,头颈部静脉,颅内、头面、颈深层静脉,颈内静脉,颞枕部
2、、颈浅层静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,头臂静脉,上肢的静脉,手深层静脉,尺静脉,桡静脉,腋静脉,手浅层静脉,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,胸部的静脉,胸前壁（上腹部）的静脉,浅层静脉,深层静脉,胸腹壁静脉,胸廓内静脉,胸后壁、食管、支气管静脉,半奇静脉、副半奇静脉,奇静脉,上腔静脉,肱静脉,PICC静脉选择,肘部静脉 贵要静脉 肘正中 头静脉 肱静脉 下肢静脉 股静脉,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉
3、 成功率高，并发症少，相对CVC感染率较低 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，,二、PICC的适应症,外周静脉条件差，缺乏血管通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 需反复输血或血制品，或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用儿童,禁忌症,乳癌术后患侧手臂的血管，肺癌上腔静脉压迫综合症 无法合作的患者 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 确诊患者或疑似对器材的材质过敏 穿刺部位有感染或
4、损伤，不能固定 确诊或疑似相关感染，菌血症、败血症,PICC的日常维护,3.更换敷贴,1.更换肝素帽,2.冲管封管,日常维护,PICC的日常维护：更换肝素帽,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低。 更换频率： 1.间歇期每7天更换一次。 2.治疗期每周2次。 3.不管什么原因取下。 4.肝素帽损坏时。,PICC的日常维护：更换肝素帽,更换方法： 1.预充10ml生理盐水备用； 2.使用无菌技术打开无针密闭输液接头的包装，用生理盐水预充一下无针密闭输液接头； 3.把原来的无针密闭输液接头去掉； 4.连接新的无针密闭输液接头； 5.牢固固定无针密闭输液接头和连接处。,PICC的
5、日常维护：冲洗导管,目的：保持导管通畅。 标准维护方式： 1.治疗间歇期每7天一次 。 2.在每次静脉输液、给药。 3.或输注血液或血制品以及输注TPN后。,10ml及以下 注射器, 压力单位：磅/平方英寸（Psi),PICC的日常维护：冲洗导管,操作步骤： 1.消毒无针密闭输液接头； 2.注射器抽好生理盐水； 3.把注射器的乳头插入无针密闭输液接 头，用脉冲方式冲入生理盐水。,脉冲冲管,脉冲 直冲,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,PICC的日常维护：冲洗导管
6、,生理盐水用量: 治疗间歇期时：20ml 常规输液或给药后：20ml 输注TPN、脂肪乳后：20ml 输血或其他血制品后：20ml 取血后：20ml 儿童病人常规维护：6ml 儿童病人输血或取血后：6ml,PICC的日常维护：冲洗导管,注意事项： 1.如果在输液前或中间有抽血、输血或其它粘滞性药物，应先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲管后再给药。 2.取血后如果不能将无针密闭输液接头里的残存血液全部清除，应该更换无针密闭输液接头,PICC的日常维护：封管,封管液的选择6： 1.生理盐水（三向瓣膜式） 2.肝素稀释液液7-9 （尖端开口式） 3.尿激酶溶液 4.使用SASH方式：避免药物配伍禁
7、忌问题 封管频率： 1.间歇期每周1次。 2.输液、给药、输血液制品后，每8-24h一次。,PICC的日常维护：封管,封管方法：推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头 （撤离注射器时注射器的乳头是出水状态）,PICC的日常维护：更换敷贴,目的：预防感染。 频率： 7天更换一次。 敷料松动或潮湿时随时更换。 敷贴选择：水胶体敷贴、IV3000敷贴、3M敷贴等，前二者优于第三种5,PICC的日常维护：更换敷贴,更换方法： 1.导管反方向拆除原有敷料； 2.检查穿刺点有无红肿、渗出； 3.再次洗手，戴好无菌手套； 4.用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm（超出敷贴面积）； 5.碘伏（洗必泰）清洁三
8、次； 6.贴好新的贴膜。,PICC的日常维护：更换敷贴,有用的技巧： 1.导管露出体外部分U(S)形固定可有效防止导管移动。 2.贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半。 3.连接器和无针密闭输液接头处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定。,PICC的日常维护：更换敷贴,注意事项： 1.消毒过程要严格无菌操作。 2.不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼。 3.根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布。 4.如果必要可以在穿刺点处涂少量的软膏，如喜辽妥、金霉素。 5.定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。,PIC
9、C的常见问题及处理（穿刺时）,预防及处理： 保持良好的沟通，减低紧张及应激反应的强度，热敷或按摩，防止血管痉挛。 确保穿刺鞘在血管内，即送鞘顺利、回血好。 尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺，送管速度不要过快。 对于静脉瓣多的血管可一边推生理盐水一边送管。,问题一：送管困难10,原因： 静脉痉挛 静脉瓣及分叉多，静脉有瘢痕、硬化。 置管者经验不足,PICC的常见问题及处理（穿刺时）,预防及处理： 同一上肢再次穿刺时正确压迫上次穿刺点。 24h内冷敷， 24h后热敷。 涂抹静脉炎膏：喜疗妥。 理疗促进血肿吸收。,问题二：局部出血或血肿,原因： 凝血机制异常； 同一血管多次穿刺； 同侧上肢多次穿刺,
10、PICC的常见问题及处理（穿刺时）,预防及处理： 摆好体位：上臂与躯体呈90。 送管到颈部时，嘱患者将头转向术侧，下巴抵住肩膀，必要时助手协助。 送管动作轻柔、匀速，防止粗暴。 若撤导丝困难时可将导管拔至25cm处重新送管。 置管后立即拍片确定导管头端位置：上腔静脉下1/3处。第三前肋间隙，第6、7胸椎，心包影膨出处。,问题三：导管异位,原因： 体位 动脉畸形 动作粗暴 肺部病变,PICC的常见问题及处理（穿刺时）,预防及处理： 避免穿刺过深。 穿到动脉时及时松止血带，立即拔针，加压包扎止血。 避免在有静脉瓣处进针，防止刺激瓣膜神经，进针部位不要过高，若损伤神经可做理疗。,问题四：误伤动脉、神
11、经,原因：对超声下动静脉特点不明显的血管评估不足，动静脉紧密相连或上下层叠,PICC的常见问题及处理（穿刺时）,预防及处理：准确测量长度，避免导管过长若出现心律失常回撤导管并经X光定位。,问题五：心律失常,原因： 导管插入过长,PICC的常见问题及处理（穿刺时）,预防及处理： 正确选择血管。 提高穿刺技术。 宣教时向患者及家属讲明置管失败的概率。,问题六：穿刺失败,原因： 血管条件差 技术不过关,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题一：机械性静脉炎10 （最常见）,预防及处理： 正确选择血管 提高穿刺技术 处理：热敷；抬高肢体；药物外涂；理疗等,原因： 反复穿刺 滑石粉刺激 静脉选择 不当
12、 导管型号不符 暴力送管,临床表现： 1.多发生在置管后2-3天好发于穿刺点上方5-10cm处 2.沿静脉走行发红、肿痛，有“红线”样改变，触之有条索状改变。有时表现成局限症状：局部的硬结。,PICC的常见问题及处理（置管后）,非凝血性的,凝血性的,非凝血性导管堵塞,原因：维护不当：脂类堵塞、药物沉淀、配伍禁忌,表现：输液速度受限或完全不能回抽和输液，可逐渐或突然堵塞。,预防及处理：严禁连续输入有配伍禁忌的药物；输注血制品或粘稠药物后必须马上冲管；给予充分、正确的冲管。,凝血性导管堵塞,原因：导管末端位置不对或发生易位 胸腔压力增加 导管维护不当,表现：部分或全部的回抽或注入困难可以突然发生也
13、可逐渐加重,预防：导管末端位置正确脉冲式正压封管严格遵守正确的冲管液浓度、量和冲管频率的规定。 尽量减少可能导致胸腔压力增高的活动。,处理：尿激酶溶栓：10万单位的尿激酶加20mL生理盐水， 相当于5000u/ml脲激酶。,负压方式使完全堵塞的导管再通,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题三：导管脱出移位,预防处理： 良好地固定导管 穿刺时避开肘窝部位 更换敷料时切忌将导管带出体外 体外导管完全覆盖在透明贴膜下,原因： 固定不当 活动过大 胸腔压力改变,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题四：导管内回血,处理： 及时冲、封管 重拍片确定导管位置。,原因： 导管受损/瓣膜受损 导管易位
14、突然的胸腔压力增加：例如咳嗽,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题五：静脉血栓,处理： 溶栓 抗凝治疗 拔管,原因： 1.导管固定不良，末端位置不理想，血管壁受损或炎症 2.年龄大，血流速度缓慢 3.血液高凝状态,预防： 1.选择合适导管 2.穿刺中尽量减少损伤 3.保持导管末端在适当位置，固定好导管 4.嘱患者多活动插管侧上肢手指手腕 5.对易发者可预防性应用抗凝剂：低分子肝素钙,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题六：细菌性静脉炎及导管感染,处理： 做血培养选用敏感抗生素 必要时拔管并做管道的细菌培养：头段和皮肤段，无菌裁管，对侧抽血培养对照,原因： 透明贴膜区域及导管被污染 导管
15、自由出入体内 维护时无菌观念不严，未按要求,预防： 严格无菌操作 按时更换贴膜 固定好导管 体外导管需全部盖于无菌敷贴下 做好护理宣教 患者体温高于正常时不予置管,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题七：化学性静脉炎,处理：涂抹静脉炎膏3-4次/日,原因：酒精进入导管隧道刺激,预防：使用酒精消毒时避开穿刺点1cm,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题八：单纯的穿刺侧 上肢肿胀,处理：抬高患肢、热敷、活动手掌,原因：静脉回流障碍,PICC的常见问题及处理（置管后）,问题九：接触性皮炎,处理： 更换透气性强的贴膜或其他方法固定 外涂药物，如百多邦等软膏,原因：过敏体质 患者用药后增加了皮肤
16、敏感性,预防: 选择贴膜 在使用贴膜前用皮肤保护膜,携带PICC导管患者出院指导,日常生活指导（1） 可以做一些家务。如煮饭、洗碗、扫地等 手臂可以做一般活动。如弯曲、伸展。注意避免带管的手臂过度用力、提重物、柱拐. 注意衣服袖口不宜过紧,日常生活指导（2）,睡眠时，注意不要压迫穿刺之血管； 更衣时，不要将导管钩出或拔出； 穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖； 脱衣时，先脱健侧再脱患侧衣袖； 肘部关节避免剧烈运动,日常生活指导（3）,注意保护导管，避免感染和导管损伤：平时穿长袖衫以保护导管免受外力撞击、磨擦和利器损害。 适当进行穿刺侧手臂活动，如握拳活动等，增加血液循环，预防并发症发生。 避免盆浴浸泡 淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2-3周，如有浸水及时更换 定期到当地医院进行导管的维护。,正确的护理，可以使导管保留至治疗所需的时间,thank you,
