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学生姓名：_，性别：_，出生日期：_，现在我校_年级_班就读，学号：_，监护人（户主）姓名：_，户籍所在地详细地址：_，户口所属_市_区_镇（街道）_村（社区）。 特此证明！ 取证经办人签字：_ （学校签章） _年_月_日
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