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1、内科诊疗常规 目录第一部分呼吸系统：1.社区获得性肺炎04页2.支气管哮喘05页3.支气管扩张06页4.慢性支气管炎08页5.慢性阻塞性肺疾病09页6.呼吸衰竭（急性）11页第二部分循环系统1.慢性心衰15页2.急性心衰20页3.心绞痛23页4.心肌梗死26页5.猝死（心脏性）33页6.心肌炎37页7.高血压38页第三部分泌尿系统1.肾病综合症42页2.肾小球肾炎45页3.肾衰竭47页第四部分内分泌系统及代谢性疾病1.甲亢54页2.甲减58页3.糖尿病61页4.低血糖63页5.电解质紊乱65页第一部分 呼吸系统疾病1、急性上呼吸道感染一、概述 是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，
2、少数是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。二、典型病史 1.普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡他症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。 2.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。三、典型体征 1.普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 2.细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。四、常规检查 1.血常规 2.病毒抗体检查 3.鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离 4.胸部X线检查：除外肺部炎症性疾
3、病五、诊断依据 结合病史、鼻咽部的症状体征，血常规检查和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。六、鉴别诊断 1.流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。 2.过敏性鼻炎：发病有明显的诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。 3.急性传染病前驱症状：这些疾病有一定的流行季节和流行区密切观察，必要的实验室检查以区别。七、治疗方案 1.一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。 2.对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物。 3.抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。 4.抗病毒
4、药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺和中成药成分可选用。八、监测指标 1.体温变化 2.血常规变化第二节 肺炎一、概述 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。 1.肺炎链球菌肺炎 2.金黄色葡萄球菌肺炎 3.革兰氏阴性菌肺炎 4.支原体肺炎 5.军团菌肺炎 6.病毒性肺炎二、典型病史 1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至3940，稽留热。痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。 2.金黄色葡萄球菌肺炎： 常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤
5、、寒战、高热，胸痛。脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。 3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。 4.支原体肺炎： 起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续23周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。 5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官，早期消化道症状明显
6、，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。 6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。三、典型体征 1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。 2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。 3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。 4. 支原体肺炎：体征早期无特异性，一侧肺或
7、双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。 5. 军团菌肺炎：可有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，或肺实变体征。 6. 病毒性肺炎：体征不明显，严重者呼吸浅快，心率增快、发绀、肺部干湿罗音。四、入院常规检查1. 血常规、尿常规、便常规检查2. 肝炎病毒检测3. 血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4. 病毒抗体检测5. 支原体抗体检查6. 军团菌抗体检查7. 痰细菌培养+药敏实验8. 痰结核菌检查9. 心电图10. 胸部影像学检查（CR或CT）五、确定诊断所需的检查1. 血常规检查2. 胸部影像学检查（CR或CT）3. 痰细菌培养+药敏4. 病毒抗体检测5. 支原体抗体检查6. 军团菌
8、抗体检查六、诊断依据（一）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。（二）发热。（三）肺实变体征和/或湿罗音。（四） WBC1010 9 / L 或410 9 / L,伴或不伴核左移。（五）胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断以病原菌分类：1. 肺炎链球菌肺炎：典型症状与体征，结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高，痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检，发现典型病菌即可做出确定诊断。2. 金
9、黄色葡萄球菌肺炎：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。3. 革兰氏阴性菌肺炎：根据病史，胸部X线共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累；或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。4. 支原体肺炎：综合临床表现；X线表现显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展；血清学检查结果作出诊断。5. 军团菌肺炎：综合临床表现；周围血白细胞正常或稍增高，可有血尿，谷草转氨酶增高，LDH增
10、高，低钠血症，低镁血症；胸部X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，多发阴影，下叶多见，双肺均可受累，可出现空洞或肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较一般肺炎为慢，X线阴影吸收迟于临床症状改善；血清抗体检测，血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。6. 病毒性肺炎：综合临床表现；胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润；血白细胞正常或偏低；排除其他病原体引起的肺炎，临床诊断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。七、鉴别诊断 1. 肺结核：多有全身中毒症状，X线病变多在肺尖或锁骨上下， 痰中可查到结核分枝杆菌，
11、一般抗菌药物治疗无效。 2. 肺癌：多无急性感染症状，有时痰中带血丝。对同一部位 反复感染，应密切随访。 3. 急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病情进 展咳出大量脓臭痰为特征。X线显示脓腔及气液平。 4. 肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，呼吸困难较明显，X线胸片区域性肺纹理减少，或尖端指向肺门的楔形影，动脉血气分析常见低氧血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。 5.非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。八、治疗方案1抗菌治疗：（1）肺炎链球菌肺炎：经验用药首选青霉素，对产-内酰胺酶的细菌可选用第一代
12、头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为7-14天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。（2）金黄色葡萄球菌肺炎：医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G，通常用大于常规的剂量，青霉素无效可用头孢菌素，如第一代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素。（3）革兰氏阴性菌肺炎：治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主，根据细菌学药敏结果 ，经验用药为二、三代头孢菌素合用喹诺酮类药物。（4）支原体肺炎：大环内酯类抗生素为用药首选，喹诺酮类药物，四环素也可用于治疗。（5）军团菌肺炎 首选红霉素，也可合用利福
13、平。（6） 病毒性肺炎：原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药可用双黄莲静滴。2支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情，注意防止休克。祛痰：选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。3并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或4872小时内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。九、住院期间的监测指标1. 血常规检查2. 胸部影像学检查（CR或CT）3. 体温4. 咳痰性质十、出院标准1. 体温正常三天以上2. 血常规正常3. 胸部炎症影像吸收十一、出院医嘱1
14、. 巩固治疗（口服抗菌素至少至14天）2. 休息3. 随诊第三节 肺脓肿一、概述 肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：1. 吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。2. 继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。3. 血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。二、典型病史起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39以上、咳嗽、胸痛。早期干咳有痰大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全身症状：精
