心血管-内科

《心血管-内科》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管-内科（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心脏瓣膜病 （Valvular Heart Disease）,心血管内科,第三篇 循环系统疾病,第八章,讲授的要求与目的,1.掌握二尖瓣、主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断标准 2.熟悉二尖瓣、主动脉瓣膜病变的病因，鉴别诊断，并发症，治疗原则及手术指征 3.了解心脏瓣膜病的检查方法与治疗的新进展,目录,1.概述 2.第一节 二尖瓣狭窄 3.第二节 二尖瓣关闭不全 4.第三节 主动脉瓣狭窄 5.第四节 主动脉瓣关闭不全 6.第五节 多瓣膜病（自学） 7.思考题,概述,1. 心脏瓣膜病：由于炎症或黏液样变性或退行性变性或缺血性坏死或先天性原因引起心脏瓣膜存在结构(瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)和

2、（或）功能异常的心血管疾病。 2.风湿性心脏病（Rheumatic Heart Disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。 3.瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病日渐增多。,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【病因】 （一）风湿热(2-5年病史，两个4主次表现) 1.二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 2.单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累 （二）老年性、先天性畸

3、形、肿瘤、结缔组织疾病、病毒,二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响,【病理生理】,风湿热导致二尖瓣不同部位的粘连融合，使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处粘连； 瓣膜游离缘粘连约占15%； 腱索粘连融合占10%； 余为以上部位的复合病变； 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,1.二尖瓣面积减小（1 cm） 跨瓣压差增高（20 mmHg） 左房压增高（25 mmHg） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困难 2.持续左房压增高 肺动脉高压 右室后负荷增加 右心衰 3.左房增大 附壁血栓、房颤,第一节 二尖瓣狭窄（

4、mitral stenosis ，MS）,【病理生理】,症状：黏常在中度狭窄时才出现症状，瓣口面积1.5cm2 1.呼吸困难：静息性、夜间阵发性，最常见的早期症状 2.咳嗽: 支气管膜淤血水肿、左房压迫 3.咯血：支气管血管破裂（大咯血）、心力衰竭（痰中带血）、肺梗死（胶冻状暗红血痰）、急性肿水肿（粉红色泡沫痰） 4.血栓栓塞：常见于二尖瓣狭窄合并房颤 5.其他：声嘶、吞咽困难、纳差,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【临床表现】,【临床表现】 体征 1.严重二尖瓣狭窄体征： “二尖瓣面容”，颈静脉怒张、腹水、下肢肿（右心衰） 2.心音：可有S1亢进、开瓣音（OS

5、）；P2亢进或分裂 3.心脏杂音：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音伴震颤；Graham-Steell杂音（肺动脉高压）；收缩期吹风样杂音（相对性三尖瓣关闭不全）,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【实验室和其他检查】 （一）x线检查 1.上叶血管扩张，小叶间Kerley B线（肺静脉压增高） 2.左心房增大，右心室增大，心脏呈梨形,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【实验室和其他检查】 （一）心电图（ECG） 1.二尖瓣型P波（左房增大） 2.右室肥大 3.房颤,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【实验室和其他

6、检查】 （一）超声心动图(UCG) 1.M型超声：城墙样(EF斜率降低，A峰消失) 2.彩色多普勒:二尖瓣跨压差，二尖瓣口面积，血流方向,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断：舒张期杂音、X线、ECG、UCG (二）鉴别诊断： 1.主动脉瓣关闭不全：AustinFlint杂音 2.左心房黏液瘤 3.经二尖瓣口血流增加 PDA、VSD 、高动力循环,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【并发症】 （一） 心房颤动：心排血量减少20-25% （二）急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄 （三）血栓栓塞：20%体循环栓塞，80

7、%合并房颤，2/3脑栓塞。 （四）右心衰竭：晚期并发症，肺淤血减轻 （五）感染性心内膜炎：较少见 （六）肺部感染：,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【治疗】 （一） 一般治疗：预防风湿热（苄星青霉素120万U im qm） 处理窦性心动过速(受体拮抗剂与地高辛)肺淤血（限钠盐、利尿） （二）并发症的处理：大量咯血（降低肺动脉压）；急性肺水肿（慎用扩张动脉减轻心脏后负荷药物，应用扩静脉减轻前负荷，慎用强心药物）；房颤 （复律-药物、电复律：病史1年，左房内径60mm，且窦房结、房室结功能正常，前3后4；控制心室率：洋地黄灯药物控制心室率）；预防栓塞：华法林（INR

8、 2.5-3.0）。,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【治疗】 （三） 手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） ：中重度二尖瓣狭窄患者（在症状、中度肺动脉高压），瓣膜无钙化（开瓣音），无左房血栓 2.二尖瓣分离术：闭式，直式（瓣叶钙化、腱索与 乳头肌病变、左房血栓），手术死亡率2% 3.人工瓣膜置换术：严重瓣叶、瓣下结攀比钙化、畸形，合并二尖瓣关闭不全，无严重肺动脉高压，手术死亡率3-8%， （生物瓣、机械瓣）,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,【预后】 1.10年存活率84%(无症状)、42%（轻）、15%(重) 2.合并

9、严重肺动脉高压 平均生存率为3年 3. 死亡原因：心力衰竭（62%),血栓栓塞（22%）、心内膜炎（8%）,第一节 二尖瓣狭窄（ mitral stenosis ，MS）,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【病因】 指二尖瓣装置（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性受到损害，导致收缩期二尖瓣关闭不全,【病理生理】 （一）急性：左房、左室容量负荷急剧增加 左室舒张末压、左房压急剧增高（左房大小正常） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺水肿/心输出量减少、血压降低 休克（来不及代偿）。 （二）慢性：左室容量负荷缓慢增加 左室舒张末压逐渐增高、左

10、室功能衰竭 左房压逐渐增高、左房逐渐增大 肺淤血 肺动脉高压 右室衰竭（代偿失代偿）。,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【临床表现】 （一）症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异） 1.急性： 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难 肺水肿或心源性休克 2.慢性：病程较长 疲乏无力，呼吸困难 水肿（晚期、右室衰竭）,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【临床表现】 （二）体征： 1.急性：心尖部搏动增强、抬举样搏动，P2分裂，S4,心尖部全收缩期3/6级吹风样杂音，乐音杂音。 2.慢性： 左室增大，向

11、左下移位 心音：S1减弱、 P2分裂、常有S3 心脏杂音：心尖部全收缩期3/6级吹风样杂音 伴有震颤 海欧音。,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【实验室和其他检查】 胸部X线： 左室增大、肺淤血、肺水肿 ECG：左室肥大 超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能（LVEF）减低，二尖瓣反流,胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,二尖瓣弥漫后叶增厚 前叶、后叶脱垂,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral i

12、ncompetence,MI）,【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断： 急性：如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者。 慢性：心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG (二)鉴别诊断： 一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动 二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤 三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间； 四、其他 肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊,

13、第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【并发症】 一、心房颤动 二、感染性心内膜炎 较常见 三、体循环栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生 五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【治疗】 （一）内科治疗 1.急性 目的：降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因，低血者行主动脉内球囊反搏（IABP） 2.慢性 （1） 预防风心病者预防风湿活动，IE； （2）无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 （3） 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) （4） 心力衰竭 限钠盐摄入

14、，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【治疗】 （一）手术治疗 1.急性 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术） 2.慢性 手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗 3. 瓣膜修补术： 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 4.人工瓣膜置换术：瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜

15、炎或合并二尖瓣狭窄者,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,【预后】 1.急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 2.年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差,第二节 二尖瓣关闭不全（mitral incompetence,MI）,第三节 主动脉瓣狭窄（ aortic stenosis,AS ）,【病因】 一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人

16、，常伴有二尖瓣环钙化,【病理生理】 成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。AS 左室向心性肥厚、左室舒张末压增高 左室舒张末容量增加 左房压增高 肺毛细血管压增高 肺淤血和肺水肿 心输出量减少 心肌缺血,第三节 主动脉瓣狭窄（ aortic stenosis,AS ）,【临床表现】 （一）症状 “呼吸困难、晕厥和心绞痛”为常见三联征 1.呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 2.心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 3.晕厥或黑朦：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起 4.猝死（室颤）,第三节 主动脉瓣狭窄（ aortic stenosis,AS ）,【临床表现】 （二）体征 1.心界：正常或轻度向左扩大，