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1、北京大学护理学院 路潜,第五章 麻醉病人的护理,学习目标,识记： 复述麻醉、全身麻醉、吸入麻醉、静脉麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞、基础麻醉、复合麻醉的概念 叙述常用麻醉前药物的种类及使用目的 列举常用麻醉的主要并发症 叙述全身麻醉期间和麻醉恢复期主要监测指标和临床意义,学习目标,理解： 比较不同麻醉方式的特点 分析常见麻醉的主要并发症出现的原因 运用： 为麻醉前病人提供健康指导 识别麻醉病人出现的并发症，并提出相关处理措施 为麻醉期间及麻醉恢复期病人提供监护,主要内容,概述 麻醉前工作 局部麻醉 椎管内麻醉 全身麻醉,概 述,麻醉（anesthesia） 是指用药物
2、或其他方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的 公元2世纪 华佗的“麻沸散” 1846年 Morton 美国麻省总院 乙醚麻醉 现代麻醉学的开始,概 述,麻醉的分类,中枢神经 意识丧失,周围神经 意识清醒,吸入麻醉 静脉麻醉,(general anesthesia),局部麻醉(local anesthesia),(intrathecal anesthesia),概 述,麻醉前工作,（一）麻醉前病情评估 生理状况 目前病情 既往情况 判断耐受力 心理社会状况,（一）麻醉前评估,麻醉前工作,ASA（American Society of Anesthesiologists）病情分级,第
3、1级 没有全身性疾病，仅有局部的病理改变,第2级 有轻度到中度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但 其功能代偿良好,第3级 有重度脏器（心、肝、肺、肾和中枢神经系统）病变，但其功 能尚能代偿,第4级 有危及生命的全身性疾病,第5级 存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施，如腹主动 脉破裂或严重脑损伤,麻醉前工作,（二）麻醉前准备 病人准备 心理准备 紧张、焦虑、恐惧 查明原因，对因处理 药物辅助治疗或心理专家协助 身体准备 纠正和改善生理状态 胃肠道准备,麻醉前工作,（二）麻醉前准备 麻醉设备、用具和药品的准备,麻醉前工作,（二）麻醉前准备 麻醉前用药 目的 稳定情绪，减轻麻醉
4、药用量 减少气道分泌物 提高痛阈 消除不良反射,麻醉前工作,（二）麻醉前准备 麻醉前用药 常用药物 镇静药：地西泮 催眠药：苯巴比妥钠 镇痛药：吗啡、哌替啶 抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱 抗组胺药：异丙嗪,术前晚给药,术前30分钟给药,局部麻醉,又称局麻，是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术,局部麻醉,常用局麻药物 分类 酯类：包括普鲁卡因、丁卡因等 在血浆内被胆碱酯酶分解 酰胺类：包括利多卡因、布比卡因等 被肝微粒体酶系分解,局部麻醉,常用局麻药物 不良反应 毒性反应 原因 用药过量 误入血管 药物局部吸收快 病人全身情况差,局部麻醉,常用局麻
5、药物 不良反应 毒性反应 表现 中枢毒性：舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止 心血管毒性：心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏,局部麻醉,常用局麻药物 不良反应 毒性反应 预防 注意用药剂量 适当应用肾上腺素 预防用地西泮或巴比妥类药物,局部麻醉,常用局麻药物 不良反应 毒性反应 处理 停药 维持呼吸、循环功能 对症处理,局部麻醉,常用局麻药物 不良反应 过敏反应 酯类发生机会较多 表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，重时危及生命 处理：静脉注射肾上腺素，给予肾上腺糖皮质激素和抗组胺药
6、物,局部麻醉,常用局部麻醉方法 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞（臂神经丛阻滞、颈神经丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞）,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,局部麻醉,护理 注意毒副反应的观察与护理 神经阻滞麻醉病人还应注意观察有无膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、气胸等相关并发症发生,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞（ spinal anesthesia ） 又称脊椎麻醉或腰麻，是将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于脊神经前根和后根，产生不同程度的阻滞,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 麻醉方法 药物：局麻药 给药方法 腰穿 体位 穿刺点,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 麻醉方法
7、麻醉平面的调节 穿刺间隙高低、病人体位、麻醉药液的比重、注药速度以及针尖斜面方向,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 术中并发症的观察和护理 血压下降和心率减慢 原因：麻醉区域血管扩张；迷走神经相对亢进 处理 血压下降：加快输液速度；必要时用麻黄碱 心率过缓：静脉注射阿托品,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 术中并发症的观察和护理 恶心呕吐 原因：低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉等 处理：对因处理、止吐,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 术中并发症的观察和护理 呼吸抑制 胸段脊神经阻滞 表现：肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力，甚至发绀 处理：吸氧，维持呼吸及循环,椎管内麻醉,一、蛛网膜
8、下隙阻滞 术后并发症的观察和护理 头痛 原因：脑脊液流失 表现：术后13天，第一次抬头或起床活动时出现，位于枕部、顶部或颞部，呈搏动性,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 术中并发症的观察和护理 头痛 预防：避免反复穿刺，保证入量；麻醉后去枕平卧68小时 处理：休息；重者可硬膜外腔注入生理盐水，或5%葡萄糖液等,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 术中并发症的观察和护理 尿潴留 原因 骶神经阻滞后恢复晚 不习惯床上排尿 伤口疼痛,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 术中并发症的观察和护理 尿潴留 处理 诱导排尿 针刺穴位 热敷、按摩 留置导尿,椎管内麻醉,一、蛛网膜下隙阻滞 护理 麻醉期间监护呼吸循环功能
9、 麻醉后 去枕平卧68小时 监测生命体征 注意并发症迹象,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞（ epidural block ） 将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞 麻醉方法 药物：局麻药 给药方法 腰穿,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞 麻醉方法 影响麻醉平面的因素 穿刺间隙 局麻药容积和注药速度 导管方向 其他：药液浓度、注药方式、病人情况和体位等,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞 常见并发症 全脊椎麻醉：最严重 原因：麻醉药误入蛛网膜下腔 表现：低血压、意识丧失；呼吸心跳骤停 处理：维持呼吸和循环,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞 常见并发症
10、全脊椎麻醉 预防 注药前确认置管位置 先用试验剂量，确定无误后再给后续药量,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞 常见并发症 局麻药毒性反应 因导管误入血管或药物吸收过快 注药前须回抽，检查硬膜外导管内回流情况 一旦发生，及时处理,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞 常见并发症 硬膜外血肿 原因：血管受损 表现：脊髓压迫 处理：清除血肿,椎管内麻醉,二、硬脊膜外阻滞 护理 麻醉期间监护呼吸循环功能 麻醉后 垫枕平卧46小时 监测血压、脉搏,全身麻醉,最常用的麻醉方法，表现为神志消失，全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛 特点：可逆、易控、不留后遗症,全身麻醉,全身麻醉的分类 吸入麻醉（inha
11、lation anesthesia） 是将挥发性麻醉剂或气体吸入肺内，经肺泡毛细血管吸收进入血液循环，到达中枢神经系统，产生麻醉效应的一种方法 静脉麻醉（intravenous anesthesia） 是经静脉注射进入人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法,全身麻醉,常用全身麻醉药物 吸入麻醉药 氧化亚氮、恩氟烷（安氟醚）、异氟烷（异氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷（地氟醚） 静脉麻醉药 硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯（乙咪酯）、咪达唑仑（咪唑安定）、普鲁泊福（异丙酚）,全身麻醉,常用全身麻醉药物 肌肉松弛药 去极化肌松药 非去极化肌松药 麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、芬太尼,全
12、身麻醉,全身麻醉的实施 全身麻醉的诱导 吸入诱导法 静脉诱导法 全身麻醉的维持 吸入麻醉的维持 静脉麻醉的维持 复合全身麻醉,全身麻醉,全身麻醉深度的判断,全身麻醉,常见并发症 反流与误吸 处理：头低脚高，头偏向一侧 预防 清醒前去枕平卧，头偏向一侧 俯卧带轻度俯倾,全身麻醉,常见并发症 上呼吸道梗阻 原因 舌后坠 口腔分泌物阻塞 异物阻塞 喉头水肿 喉痉挛,全身麻醉,常见并发症 上呼吸道梗阻 表现 呼吸困难并有鼾声 完全梗阻时有鼻翼扇动和三凹征,全身麻醉,常见并发症 上呼吸道梗阻 处理 查明原因，对因处理 如下颌托起，放入口咽或鼻咽通气道,全身麻醉,常见并发症 下呼吸道梗阻 原因 气管导管扭
13、折 导管斜面过长而紧贴气管壁 分泌物或呕吐物误吸 支气管痉挛,全身麻醉,常见并发症 下呼吸道梗阻 表现 轻者出现肺部啰音 重者出现呼吸困难、潮气量减低、气道阻力增高、发绀、心率加快、血压下降，甚至危及生命 处理,全身麻醉,常见并发症 低血压 麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg 原因 麻醉过深血管扩张 迷走神经受刺激血压反射性下降 术中血容量不足,全身麻醉,常见并发症 低血压 处理 补充血容量 应用血管收缩药 病因处理,全身麻醉,常见并发症 高血压 麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30% 原因 麻醉浅 手术刺激 处理：降压,全身麻醉,常见并发症 心跳骤停 最严重 原有病诱因 急救,全身麻醉,护理 麻醉期间的监护 呼吸功能的监护 循环功能的监护 其他： 全身情况 体温的监测,全身麻醉,护理 麻醉恢复期的监护 生命体征和病情的观察 呼吸功能的维护 呼吸节律、幅度等 给氧，维持气道通畅,全身麻醉,护理 麻醉恢复期的监护 维持循环功能稳定 血压及末梢循环观察 其他监护：注意保暖，提高室温。 明确麻醉苏醒进展情况,全身麻醉,护理 麻醉恢复期的监护 病人的转运 转运前应补足容量 各种管道的妥善固定 注意体位和呼吸状况 必要监护,全身麻醉,护理 麻醉恢复期的监护,麻醉评分,7分，可离开麻醉恢复室,
