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1、小儿急性腹泻 与液体治疗,上海交大附属儿童医院 龚小慧,腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病,为世界性公共卫生问题。在我国属第二位常见多发病。,我国对腹泻病的研究与控制工作进展,包括: 进行了大面积的流行病学调查,基本查清了我国小儿腹泻病的发病规律; 通过全年大样本的监测,基本查清了我国小儿腹泻病的主要病原;病原耐药性监测; 制定了全国统一的中国腹泻病诊断治疗方案。,我国小儿腹泻病每年有两个发病高峰, 一是发生在6、7、8月,称夏季腹泻,主要病原是致泻性大肠杆菌与痢疾杆菌; 另一高峰发生在10、11、12月,称秋季腹泻,主要病原是轮状病毒。,国内的调查显示,急性腹泻病原多为致泻性大肠杆菌、
2、轮状病毒、志贺氏菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌。,腹泻病,诊断依据 (1)大便性状有改变,呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。 (2)大便次数比平时增多。,病程分类 (1)急性腹泻病:病程在2周以内。 (2)迁延性腹泻:病程在2周至2个月。 (3)慢性腹泻病:病程在2个月以上。,腹泻病,病情分类 (1)轻型:无脱水,无中毒症状。 (2)中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 (3)重型:重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显升高),腹泻病,病因分类 感染性:霍乱、痢疾、其他感染性腹泻(亦可称肠炎) 非感染性:食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、其他腹泻,腹泻病,
3、诊断和鉴别诊断,根据病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况,估计可能的诊断。如:急性水样便腹泻,多为轮状病毒或产毒素细菌感染,2岁以内婴幼儿,秋冬季以轮状病毒可能性大,发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。 水样或米汤样便,腹泻不止伴有呕吐,迅速出现严重脱水,结合疫情要考虑霍乱。 黏液脓便或脓血便要考虑细菌性痢疾; 如血多脓少,呈果酱样,多为阿米巴痢疾。 此外,要考虑其他侵袭性细菌感染,如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门氏菌肠炎等。,病理生理,1. 细菌毒素作用 如产毒素型大肠杆菌及霍乱弧菌等,并不直接侵袭破坏肠黏膜,但能分泌肠毒素,促进前列腺素在肠道的合成,从而
4、活化腺苷环化酶,cAMP增加,促使黏膜分泌功能亢进,引起水样便。 2. 病原菌直接侵袭作用 典型的侵袭型细菌如痢疾杆菌、侵袭型大肠杆菌、沙门氏菌等,使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出,甚至发生溃疡,临床上出现黏液脓血便。 3. 渗透性腹泻 双糖酶先天性或继发性缺乏、某些高渗药物的影响。 4. 病毒作用 轮状病毒侵犯小肠上皮细胞,破坏微绒毛、双糖酶缺乏。,各类肠炎诊断要点,致泻性大肠杆菌肠炎,可分五大类 (1)产毒素大肠杆菌肠炎 (2)致病性大肠杆菌肠炎 (3)侵袭性大肠杆菌肠炎 (4)吸附性大肠杆菌肠炎 (5)出血性大肠杆菌肠炎,产毒素大肠杆菌肠炎,估计2岁以下婴幼儿腹泻中占2028%,仅次于轮
5、状病毒。表现为发热、呕吐、频繁多次水样便,多伴有脱水酸中毒。确诊需要粪便培养及血清学鉴定。其肠毒素可分为耐热型和不耐热型。,致病性大肠杆菌肠炎,常见于小婴儿,临床症状同产毒素型。仅当流行时大量检出该菌,且血清型集中,方有肯定的病原学意义。,侵袭性大肠杆菌肠炎,不产毒素,可引起小肠和结肠黏膜炎症变化,产生脓血便。临床表现类似细菌性痢疾。可引起暴发流行,且可引起类似中毒型痢疾的严重病例。,吸附性大肠杆菌,可引起迁延性腹泻,对肠黏膜有吸附、侵袭能力。,出血性大肠杆菌肠炎,三个血清型,O157:H7占绝大部分。食物传播为主,常呈食物中毒型暴发。O157:H7轻型病人仅有水样便腹泻,典型病人血性腹泻,重
6、型病人合并溶血性尿毒综合征或血栓性血小板减少性紫癜。,O157:H7,临床表现:三大特征:特发性、痉挛性腹痛;血性粪便;低热或不发热。 预后:自限性疾病,自然病程57天。 溶血尿毒综合征:三大症状:急性肾衰、血小板减少、溶血性贫血。,O157:H7,血栓性血小板减少性紫癜:五联症:发热明显、血小板减少、溶血性贫血、肾功能异常、神经系统症状。,沙门氏菌感染,沙门氏菌感染在食物中毒及急性胃肠炎中占重要位置。由于耐药性增长,沙门氏菌感染已成为世界难治性疾病之一。以鼠伤寒沙门氏菌和婴儿沙门氏菌在婴儿中最常见,常在医院内发生严重交叉感染。多侵犯1岁以内久病体弱的婴儿,该病特点是:病情重、合并症多、病死率
7、高,成为当前儿科重点关注的问题。,各国陆续报道该菌在腹泻病原中占5% 14% 。3岁以下婴儿多见。空肠弯曲菌感染在我国存在有地区性差别。家禽家畜可作为中间宿主传播该病,其粪便污染环境可能是人类空肠弯曲菌肠炎的重要感染来源。,空肠弯曲菌肠炎,空肠弯曲菌肠炎,临床表现主要有:发热、腹泻、粪便初期呈水稀便,继而呈痢疾样黏液脓血便。确诊依据粪便细菌培养,空肠弯曲菌需要做微氧技术培养。,耶氏菌肠炎,耶氏菌是一种人畜共患疾病的病原菌。猫、狗、猪等均可感染而患病。粪便培养分离率约1.3% 。主要表现为小肠结肠炎。多数为散发,少数为爆发流行,以婴幼儿多见。主要症状有发热、腹痛、腹泻。腹泻可持续12周。大便呈水
8、样、黏液样、或胆汁样。镜检有多形核白细胞。由于严重腹泻,病儿可发生低蛋白血症和低钾血症。耶氏菌肠炎可合并肠系膜淋巴结炎及末端回肠炎,常伴有严重腹痛,有时误诊为阑尾炎。确诊依据细菌培养。,嗜水气单胞菌肠炎,本菌广泛存在于自然界水生动物体内,如进食被污染的鱼类、饮料或被鱼刺伤、咬伤,如伤口被污染的水沾湿均可感染。沿海地区多见。,临床表现有: 急性胃肠炎型:有低热或不发热、脐周腹痛、腹泻水样便,个别呈霍乱样重度腹泻。少数为脓血便。大部分病人25天自愈,少数小儿腹泻可迁延不愈。 败血症型:气单胞菌可由伤口或肠道侵入血流,引起败血症。 创口因接触感染轻者局部溃疡,重者可发生蜂窝织炎。,嗜水气单胞菌肠炎,
9、抗生素相关肠炎,由于不恰当地滥用抗生素,引起肠道菌群紊乱、微生态失衡,一些条件致病菌会诱发肠炎,常见如下: (1)金黄色葡萄球菌肠炎 (2)伪膜性肠炎 (3)绿脓杆菌肠炎 (4)霉菌性肠炎,隐孢子虫肠炎,本病人畜共患,牛、羊、猪、鼠、鸟均可受感染。人体感染隐孢子虫后,寄生在小肠黏膜,破坏微绒毛,引起小肠吸收障碍及双糖酶缺乏,造成渗透性腹泻。本病程最短4天,最长2年,平均2个月左右。,症状表现发热、腹泻水稀便带黏液,有恶臭味,腹痛。由于腹泻日久常伴有营养不良。 本病对有免疫缺陷者易感染。为艾滋病患者的重要死亡原因。 诊断依据粪便、呕吐物及痰中找到隐孢子虫卵囊。,隐孢子虫肠炎,其他细菌肠炎,病原尚
10、有变形杆菌、产气荚膜杆菌、蜡样芽孢杆菌、克雷伯氏菌、均为条件致病菌,多在久病体弱或滥用抗生素造成肠道菌群紊乱的情况下发病。,病毒性肠炎,轮状病毒肠炎:发病率最高,症状较重。在我国小儿腹泻病病原构成比中,轮状病毒约占40%左右,位居小儿腹泻病原第一位。 轮状病毒肠炎好发在6个月至2岁婴幼儿,本病多发生在10、11、12、1月秋冬季。,轮状病毒肠炎临床表现: 自然病程一般710天,表现有发热、腹泻水样便,每日510次至10多次。伴轻度呕吐,呕吐常发生在发病头12天,随后出现腹泻。 吐泻严重者多伴有脱水酸中毒,重症患者可侵犯多个脏器。 目前已可用疫苗预防。,病毒性肠炎,腺病毒肠炎:腺病毒是已知主要引
11、起呼吸道感染的病毒。引起肠炎的血清型不同于呼吸道感染的病毒血清型。症状类似轮状病毒肠炎,但较轻,没有明显的季节性,一年四季均可散发。,病毒性肠炎,常见其他病毒;星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、诺瓦克病毒、小圆形病毒。,病毒性肠炎,急性腹泻病脱水及其液体疗法,脱水的诊断及分类,脱水的性质,(1)等渗性脱水:血钠在130 150mmol/L。临床主要表现为细胞外液(组织间液及血循环)减少的体征。 (2)低渗性脱水:血钠 150 mmol/L。病儿体内仍存在钠的丢失,只是失水相对多于失钠。可引起细胞内脱水,使病儿循环不良及组织间液脱水的体征相对减轻。,脱水的纠正,1. 恢复血容量及组织灌流 2. 累积
12、损失的补充 3. 密切观察、记录病情,恢复血容量及组织灌流,有明显血容量及组织灌注不足的病儿,应立即静脉输入等渗含钠液,如2:1溶液,林格乳酸钠液或生理盐水20ml/kg,在0.5 1小时内快速输入,必要时可重复一次。 在补液过程中,恢复肾循环及尿量具有十分重要意义。 如果病人脱水不十分严重,无循环不良,可直接进入补充累积损失量阶段。,累积损失的补充,补液量:婴幼儿轻度脱水,补充累积损失液量30 50ml/kg,中度50 90 ml/kg,重度100 120 ml/kg;2岁以上儿童分别为 30ml/kg,30 60 ml/kg,60 90 ml/kg。恢复血容量的输液量均包括在补充累积损失量
13、内计算。,补充液体的张度及速度:等渗脱水按1/2张 2/3张液补充,低渗性脱水按2/3 等张液补充,高渗性脱水按1/3 1/2张液补充。等渗及低渗性脱水累积损失宜在8 12小时内补足。高渗性脱水血钠下降速度每小时不超过1 2mmol/L,每天不超过10 15 mmol/L,防止发生急性脑水肿。,累积损失的补充,酸碱失衡的纠正:补充累积损失的过程中,应同时纠正酸碱失衡,临床上以代谢性酸中毒最常见,多数患儿可在输含HCO3-及NaCl溶液的过程中被纠正。,累积损失的补充,钾的补充:脱水病儿由于较长时间(如3天饮食不足或丢失钾,易出现低钾血症。因此在补充累积损失量时,待患儿有尿后补钾。静脉输注不超过
14、0.3%。10%氯化钾溶液,每日200 250mg/kg,分6次,口服较安全,适用于不十分严重的病例。,累积损失的补充,补液途径:口服补液是最简便、经济、安全,又符合生理的补液途径。轻度脱水ORS 50ml/kg,在4小时内喂入;中度脱水60 90ml/kg在6小时内喂入。重度脱水、呕吐频繁、意识障碍、呼吸困难、急腹症儿及新生儿采用静脉补液。,累积损失的补充,密切观察、记录病情,监测尿量,血电解质,以便必要时随时调整输液计划。,脱水的预防,1. 生理需要液量的维持 2. 体液继续丢失的补充,基础代谢时所需生理维持液量,3 10kg体重儿按100 ml/kg; 10 20kg儿按1000ml + 每超过10kg体重1kg,增加50ml; 20kg体重儿按1500ml + 每超过20kg体重1kg,增加液量20ml。,生理维持液量,每日电解质的生理需要: Na+ 3 mmol/100 kcal K+ 2 mmol/100 kcal,生理维持液量,体液继续丢失的补充,病儿开始补液后,仍有不同程度的体液异常丢失,如不及时补充,又会发生新的脱水、电解质紊乱。补充继续丢失的原则是异常丢失多少及时补充多少。一般可按10 40 ml/kg估计,用1/3 2/3张电解质液补充。,