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1、SG6 工程报验申请表合同名称： 黄河下游近期防洪工程（河南段）濮阳影唐险工改建工程 合同编号：YPYXGGJ2012 （补01）工程地点濮阳影唐险工改建工程（10-16坝）致：山东龙信达咨询监理有限公司河南黄河防洪工程施工监理部 我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。单元工程验收隐蔽工程验收分部工程验收工程或部分名称申请验收时间附件：自检资料 施工单位 ： 濮阳市黄龙水利水电工程有限公司 濮阳影唐险工改建项目经理部 项目负责人： 日 期：验收意见：经核验，该工程验收申请表所报之（建设项目内容） 施工质量符合/不符合设计及水土保持工程质量评定规程（SL336
2、-2006）等规范、标准要求，工程质量认证等级为 。 项目监理机构： 山东龙信达咨询监理有限公司 河南黄河防洪工程施工监理部 专业监理工程师： 日 期：说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构各1份常用水土保持单元工程质量评定表格常用水土保持单元工程质量评定表目录序号表格名称表格类型及序号1临时挡水土埂单元工程质量评定表ZL1-12临时挡水土埂单元工程质量检测记录表（自检）ZL1-23临时挡水土埂单元工程质量检测记录表（抽检）ZL1-34临时袋装土拦挡单元工程质量评定表ZL2-15临时袋装土拦挡单元工程质量检测记录表（自检）ZL2-26临时袋装土拦挡
3、单元工程质量检测记录表（抽检）ZL2-37临时排水沟单元工程质量评定表ZL3-18临时排水沟单元工程质量检测记录表（自检）ZL3-29临时排水沟单元工程质量检测记录表（抽检）ZL3-310人工植草单元工程质量评定表ZL4-111人工植草单元工程质量检测记录表（自检）ZL4-212人工植草单元工程质量检测记录表（抽检）ZL4-313人工种草单元工程质量评定表ZL5-114人工种草单元工程质量检测记录表（自检）ZL5-215人工种草单元工程质量检测记录表（抽检）ZL5-316土地平整单元工程质量评定表ZL6-117土地平整单元工程质量检测记录表（自检）ZL6-218土地平整单元工程质量检测记录表（
4、抽检）ZL6-319土料场削坡单元工程质量评定表ZL7-120土料场削坡单元工程质量检测记录表（自检）ZL7-221土料场削坡单元工程质量检测记录表（抽检）ZL7-322植树单元工程质量评定表ZL8-123植树单元工程质量检测记录表（自检）ZL8-224植树单元工程质量检测记录表（抽检）ZL8-3临时挡水土埂单元工程质量评定表填表说明1、单元工程质量检测的数量应符合以下要求：挡水土埂尺寸采用钢卷尺进行量测。按每2050米取一个横断面，各横断面检测点不少于3个。2、单元工程质量评定标准应符合以下规定：合格标准：检查项目全部符合质量标准；检测项目的合格率不小于70%。优良标准：检查项目全部符合质量
5、标准；检测项目的合格率不小于90%。3、检查项目质量标准为“符合设计要求”，检查（测）记录或备查资料名称一栏中不能够照写“符合设计要求”，应该填写设计的具体要求。4、检查（测）记录或备查资料名称一栏，若数据能够全部填写的，全部填写数据，若不能够填写的则在后附的“检测记录表”中填写。ZL1-1 临时挡水土埂单元工程质量评定表单位工程名称黄河下游近期防洪工程（河南段）濮阳堤防加固工程第十标段水土保持工程单元工程量分部工程名称濮阳堤防加固工程第十标段水土保持工程 临时工程施工单位河南省中原水利水电工程集团 有限公司单元工程名称、编 号 临时挡水土埂YPYDFJG10-SB-F3-D3- 施工日期年
6、月 日 年 月 日序号检查（测）项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率1位 置符合设计要求2挡水埂尺 寸不小于设计尺寸检验结果检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 % 以上。施 工单 位质 量评 定等 级质检员：质检部门负责人：日 期： 年 月 日监 理单 位质 量认 证等 级监理机构：山东龙信达咨询监理有限公司 000000000 河南黄河防洪工程施工监理部认证人：日 期： 年 月 日ZL1-2 临时挡水土埂单元工程质量检测记录表（自检）单位工程名称黄河下游近期防洪工程（河南段）濮阳堤防加固工程第十标段 水土保持工程分部工程名称濮阳堤防加固工程第十标段水土保持工程 临时
7、工程 单元工程名 称、编 号 临时挡水土埂YPYDFJG10-SB-F3-D3-单元工程量施工单位河南省中原水利水电工程集团 有限公司检测日期 年 月 日序 号挡水土埂尺寸（cm）备注底宽顶宽高度设 计实 测设 计实 测设 计实 测123456789101112131415检测记录 复核注：检测合格率在70%以上为合格，在90%以上为优良。ZL1-3 临时挡水土埂单元工程质量检测记录表（抽检）单位工程名称黄河下游近期防洪工程（河南段）濮阳堤防加固工程第十标段 水土保持工程分部工程名称濮阳堤防加固工程第十标段水土保持工程 临时工程 单元工程名 称、编 号临时挡水土埂YPYDFJG10-SB-F3
8、-D3-单元工程量施工单位河南省中原水利水电工程集团 有限公司检测日期年 月 日检验项目质量标准检查记录位 置符合设计要求序 号挡水土埂尺寸（cm）备注底宽顶宽高度设 计实 测设 计实 测设 计实 测1234567891011检测结果共检测 点次，合格 点次，合格率 %。抽检人项目监理机构名称山东龙信达咨询监理有限公司河南黄河防洪工程施工监理部注：检测合格率在70%以上为合格，在90%以上为优良。临时袋装土拦挡单元工程质量评定表填表说明1、单元工程质量检测的数量应符合以下要求：单个装土袋尺寸采用钢卷尺进行量测。按每20m检查1处，长度允许偏差为20cm，宽度允许偏差为10cm；按每2050米量
9、测一次，每次检测点为3个（每层各一个）。2、单元工程质量评定标准应符合以下规定：合格标准：检查项目全部符合质量标准；检测项目的合格率不小于70%。优良标准：检查项目全部符合质量标准；检测项目的合格率不小于90%。3、检查项目质量标准为“符合设计要求”，检查（测）记录或备查资料名称一栏中不能够照写“符合设计要求”，应该填写设计的具体要求。4、检查（测）记录或备查资料名称一栏，若数据能够全部填写的，全部填写数据，若不能够填写的则在后附的“检测记录表”中填写。ZL2-1 临时袋装土拦挡单元工程质量评定表单位工程名称黄河下游近期防洪工程（河南段）濮阳影唐险工改建 水土保持工程单元工程量分部工程名称濮阳
10、影唐险工改建 水土保持工程 临时工程施工单位濮阳市黄龙水利水电工程有限公司单元工程名称、编号 土料场临时袋装土拦挡 YPYXGGJ-SB-F3-D1-施工日期年 月 日 年 月 日序号检查（测）项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率1位 置符合设计要求2摆 放底层袋装土垂直堆土放置，第二、三层平行于堆土放置。3单个装土袋尺寸不小于设计尺寸检验结果检查项目质量全部符合质量标准，检测项目合格率 %以上。施 工单 位质 量评 定等 级质检员：质检部门负责人：日 期： 年 月 日监 理单 位质 量认 证等 级监理机构： 山东龙信达咨询监理有限公司 0000000000 河南黄河防洪工程施工监理部认证人： 日 期： 年 月 日ZL2-2 临时袋装土拦挡单元工程质量检测记录表（自检）单位工程名称黄河下游近期防洪工程（河南段）濮阳影唐险工改建 水土保持工程分部工程名称濮阳影唐险工改建 水土保持工程 临时工程单元工程名称、编号 土料场临时袋装土拦挡 YPYDFJG10-SB-F3-D1-单元工程量施工单位濮阳市黄龙水利水电工程有限公司检测日期 年 月 日序 号单个装土袋尺寸（cm）
