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1、胸外科术前准备和术后处理,一、术前准备,（一）常规检查,病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺功能 影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2周应复查）、透视、CT、核素 心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者 纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜,（二）改善营养状况,纠正贫血 纠正水电解质失衡 输全血、血浆或白蛋白 进食困难者可给予静脉营养 补充维生素、微量元素 增强机体免疫机制 营养不良会影响病人手术承受能力和预后！,（二）改善营养状况,慢性消耗性疾病，会造成严重贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量减少发展成“慢性休
2、克”！ 对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下，迅速纠正贫血和水电解质失衡，尽早手术，必要时可以分期手术！,（三）呼吸系统准备,对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义！,术前肺功能评估,肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆，可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发生，并有助于胸部手术类型、手术范围的选择。对于开胸手术患者以及年龄60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术患者，需常规行肺功能检查。 1血常规检查：除一般意义外，血红蛋白160 g/L，血细胞比容60%，如无特殊情况（如真性红细胞增多症等），往往提示有慢性缺氧。 2血尿素氮：血液尿素氮7.5 mmol/L
3、可作为预示术后肺部并发症的风险因素。 3血清清蛋白：研究表明，低水平的血清清蛋白（3039 g/L）是术后肺部并发症发生的重要预测因素，血清清蛋白35 g/L是预示术后肺部并发症的最有效、且与患者相关性最大的指标。 4胸部X线片：术前应常规行胸部正侧位X线片检查。有无气管偏移、桶状胸或狭窄、气道阻塞等对于麻醉方式选择具有重要指导意义。 5心电图：有明显肺功能障碍者可有心电图改变，如电轴右偏、肺型P波、右心室肥厚及左束支传导阻滞，可提示有肺动脉高压及肺心病。心肌缺血和心脏扩大者，可估计其对麻醉药的耐受性差。 6血气分析：血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能反映机体的通气情况、酸碱平衡、氧合状况
4、和血红蛋白含量，从而反映患者肺部及疾病严重程度和病程缓急。存在严重肺部疾病时，进行血气分析是十分必要的。PaCO245 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，术后肺部并发症明显增加。,（三）呼吸系统准备,控制呼吸系统感染 抗生素雾化吸入 改进支气管引流 禁烟和口腔卫生,1、控制呼吸系统感染,严重的感染多为混合性 细菌培养药敏 选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，静脉用药 预防性使用抗生素：应用广谱抗生素，23天 结核病人：给予抗结核治疗,2、抗生素雾化吸入,对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多的病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入，2次/天 糜蛋白酶、氨溴索 超声雾化吸入 必要
5、时可用祛痰剂,3、改进支气管引流,慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流：置病灶于高位，记录痰量，100ml手术较为安全 支气管痉挛：解痉药、皮质激素,4、禁烟和口腔卫生,健康宣教 加强口、鼻及牙齿等卫生处理，给予必要的治疗 许多病人戒烟后痰量明显减少，咳嗽减轻，呼吸道大为清净，术后呼吸道并发症明显减少！,（四）循环系统准备,合并心血管疾病者，给予病因治疗： （1）轻、中度高血压可不用降压药； （2）高血压明显宜适当降压，但不要求降至正常； （3）冠心病人最好行冠脉造影，术前用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾) 、冠脉扩张药、大量维生素C及心肌营养药。 （4）病窦综合征或严重心脏传导阻滞包括左束支
6、传导阻滞者，可安放心脏起搏器。,（四）循环系统准备,手术禁忌症： 急性心肌梗死6个月内最好不择期手术，6个月以上只要无心绞痛，在严密监护心脏功能下可施行手术。 冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然后行胸外科手术，两次手术一般需间隔1个月左右。,（五）特殊疾病的准备,1、糖尿病： 纠正水电解质紊乱和酸中毒 控制血糖于轻度升高水平(5.69.0mmol/L),尿糖 中等度血糖升高是可以接受的，低血糖则是十分危险的！,（五）特殊疾病的准备,2、重症肌无力 目的：使病人处在最佳状态时手术，重症病人必须积极治疗以使其症状缓解！ 常用药物：抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、皮质
7、激素 换血浆疗法：使病人安全度过手术和预防重症肌无力危象的最有效的治疗！,（五）特殊疾病的准备,3、放疗和化疗后的病例 肿瘤病人经放疗后36周行手术较为适宜 肺癌病人放疗后手术，应注意预防支气管并发症 肺癌一般不主张术前放疗，可行化疗 化疗结束1个月左右可安排手术 术前术后少量多次输新鲜血、血小板更为有益,（六）病人思想准备,做好解说工作，适当介绍病情和手术方法，说明术后可能出现的情况 术前练习在床上大小便 教会病人正确有效的咳嗽、咳痰,二、术后处理,（1）手术结束至护送回病房,病人清醒后，血压脉搏正常，呼吸道通畅，通气正常后拔去气管插管 确保胸腔引流管通畅、水封瓶密封 严密观察生命体征，备氧
8、气和急救设备 回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后立即开放,（1）手术结束至护送回病房,注意事项： 对于肺泡有大量漏气的病人，如果转运时间长，须警惕张力性气胸的发生，必要时开放水封瓶。 搬送全肺切除或年老体弱的病人时动作应该轻柔缓慢，以防发生纵隔突然移位、直立性低血压以致心跳骤停等。,（二）术后早期监护,回病房后立即检查生命体征、各引流管是否通畅。 面罩吸氧 每1530分钟测血压、脉搏一次，病情平稳可酌情延长间隔时间，或予心电监护。 注意观察胸液引流量和色泽 保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速度。,（三）保持胸腔负压引流,术后常规放置胸腔闭式引流 引流装置：单瓶、双瓶、三瓶、电动负压胸腔引流装
9、置,（三）保持胸腔负压引流,注意事项： 水封瓶与床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管没入水中不宜太浅。 经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅。 全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在5cm上下。 如引流管气泡排出不断，可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在，应予纠正。 准确记录胸液引流量和颜色变化。,（四）拔除胸腔引流管指征,手术侧呼吸音良好，胸片示肺扩张满意，无积液和积气。 肺切除术后虽有少量漏气，在夹闭胸管24h后呼吸音同前；胸片见肺扩张程度与夹管前相同时，则可以拔管，但拔管后应避免剧烈咳嗽，并严密观察。 全肺切除后视引流液多少决定是否拔管。 术中污染严重
10、，则胸腔引流时间应相对延长。,（五）体位,先取平卧位，待清醒后血压、脉搏平稳时再取半卧位（气管手术除外）。 卧床期间应在床上活动，经常改变体位。 一侧全肺切除的病人，术后24小时以后应定期使病人向术侧卧位，以利早期纵隔向术侧移位，并应绝对卧床1周，高龄患者应该延长卧床时间。,（六）术后止痛,疼痛严重程度：后外侧切口前外侧切口胸骨正中切口 止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症。 术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖。 胸部硬膜外阻滞 肋间神经阻滞,（七）胃肠减压,消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置，保持通畅。 胃管一般留置23天，有吻合口并发症者应延长。 不通畅的胃管有害无益！,
11、（八）术后饮食营养和补液,所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。 补液：10001500ml，以后可减至500ml 食管和贲门手术病人至少禁食35天；怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。 静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。 静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。,（九）呼吸道管理,呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种，也是60岁以上病人第二位最常见的死因。 术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧合减少。其临床影响取决于心肺功能储备。 清除呼吸道分泌物，保持
12、良好的通气状态至关重要！,（九）呼吸道管理,具体措施及注意事项： （1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气 （2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度。有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧。 （3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。,（九）呼吸道管理,（4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。 （5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。 （6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。 （7）经鼻气管
13、内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持1周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。,（九）呼吸道管理,（6）气管切开术 指征： 喉头水肿有严重呼吸道梗阻 气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅 呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者 明显呼吸衰竭，严重ARDS或需用辅助呼吸的病人,（十）术后胸腔出血及其处理,术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围 若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化 给予纤维蛋白原、止血药和钙剂 病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！ 剖胸止血,（十）术后胸腔出血及其处理,剖胸
14、止血的指征： 血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无减少趋势 经大量输血而休克征象无明显改善 估计胸内有大量积血者 对再次剖胸止血要积极果断！,剖胸止血前的治疗,备妥充足的补液和血源，以补充血容量的不足 中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿 血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱 凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下,（十一）心律失常和心力衰竭,心律失常： 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20，70岁以上高达40 窦性心动过速是术后最常见的心律问题。 病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选西
15、地兰。 室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。,（十一）心律失常和心力衰竭,心力衰竭： 心功能减退和液体超负荷是最常见的原因 临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高 治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！,肺部手术后的肺水肿,心源性-多由术后左心衰竭所引起 非心源性 肺部手术导致肺血管床的减少 手术对淋巴引流系统的损伤 输液量过多或输液速度过快 手术创伤的应激反应 低氧血症 败血症、尿毒血症和休克,肺部手术后的单侧肺水肿-特殊的肺水肿,术后突然余肺复张 “
16、the down lung”综合症 -术中或术后长时间处于某种侧卧位，由于重力影响，位于上面的肺低灌注、高通气，而位于下面的肺由于相对的高灌注、低通气产生肺水肿 肺静脉血栓形成,肺水肿的诊断,症状-气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀 体征-可能闻及水泡样罗音 X-ray-表现多样 不规则散布于肺野的斑片状增密阴影 肺门区最深，向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙蝠翼状” 肺水肿的临床症状、体征乃至X线表现个体差异较大，有时可以不明显，导致贻误诊断,肺水肿的治疗,对症治疗 对因治疗,对症治疗-纠正低氧血症,鼻导管或面罩供氧 必要时呼吸机支持（采取PEEP模式）,对因治疗,吗啡、西地兰、血管扩张剂-抑制肺毛细血管压力的上升 肾上腺皮质激素-降低肺毛细血管的通透性 乌司他丁、甲磺酸加贝酯等蛋白酶抑制剂-降低肺毛细血管的通透性 严格限制入水量，量出为入 利尿剂促进水分的排泄 使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压，促进渗入肺组织的水分的吸收 NO具有降低肺毛细血管压力、抑制肺血管内微小血栓
