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1、胸外科术前准备和术后处理,一、术前准备,(一)常规检查,病史和全面体格检查:对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要 实验室检查:三大常规、肝肾功能、ECG、肺功能 影像学检查:胸片(有近期胸片结果者,超过2周应复查)、透视、CT、核素 心功能测定、动脉血气分析:心肺功能不全者 纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜,(二)改善营养状况,纠正贫血 纠正水电解质失衡 输全血、血浆或白蛋白 进食困难者可给予静脉营养 补充维生素、微量元素 增强机体免疫机制 营养不良会影响病人手术承受能力和预后!,(二)改善营养状况,慢性消耗性疾病,会造成严重贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症,甚至血容量减少发展成“慢性休
2、克”! 对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下,迅速纠正贫血和水电解质失衡,尽早手术,必要时可以分期手术!,(三)呼吸系统准备,对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义!,术前肺功能评估,肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆,可预测手术的疗效和术后肺部并发症的发生,并有助于胸部手术类型、手术范围的选择。对于开胸手术患者以及年龄60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术患者,需常规行肺功能检查。 1血常规检查:除一般意义外,血红蛋白160 g/L,血细胞比容60%,如无特殊情况(如真性红细胞增多症等),往往提示有慢性缺氧。 2血尿素氮:血液尿素氮7.5 mmol/L
3、可作为预示术后肺部并发症的风险因素。 3血清清蛋白:研究表明,低水平的血清清蛋白(3039 g/L)是术后肺部并发症发生的重要预测因素,血清清蛋白35 g/L是预示术后肺部并发症的最有效、且与患者相关性最大的指标。 4胸部X线片:术前应常规行胸部正侧位X线片检查。有无气管偏移、桶状胸或狭窄、气道阻塞等对于麻醉方式选择具有重要指导意义。 5心电图:有明显肺功能障碍者可有心电图改变,如电轴右偏、肺型P波、右心室肥厚及左束支传导阻滞,可提示有肺动脉高压及肺心病。心肌缺血和心脏扩大者,可估计其对麻醉药的耐受性差。 6血气分析:血气分析是评价肺功能的有价值的指标,能反映机体的通气情况、酸碱平衡、氧合状况
4、和血红蛋白含量,从而反映患者肺部及疾病严重程度和病程缓急。存在严重肺部疾病时,进行血气分析是十分必要的。PaCO245 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时,术后肺部并发症明显增加。,(三)呼吸系统准备,控制呼吸系统感染 抗生素雾化吸入 改进支气管引流 禁烟和口腔卫生,1、控制呼吸系统感染,严重的感染多为混合性 细菌培养药敏 选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用,静脉用药 预防性使用抗生素:应用广谱抗生素,23天 结核病人:给予抗结核治疗,2、抗生素雾化吸入,对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多的病人,应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入,2次/天 糜蛋白酶、氨溴索 超声雾化吸入 必要
5、时可用祛痰剂,3、改进支气管引流,慢性肺脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流:置病灶于高位,记录痰量,100ml手术较为安全 支气管痉挛:解痉药、皮质激素,4、禁烟和口腔卫生,健康宣教 加强口、鼻及牙齿等卫生处理,给予必要的治疗 许多病人戒烟后痰量明显减少,咳嗽减轻,呼吸道大为清净,术后呼吸道并发症明显减少!,(四)循环系统准备,合并心血管疾病者,给予病因治疗: (1)轻、中度高血压可不用降压药; (2)高血压明显宜适当降压,但不要求降至正常; (3)冠心病人最好行冠脉造影,术前用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾) 、冠脉扩张药、大量维生素C及心肌营养药。 (4)病窦综合征或严重心脏传导阻滞包括左束支
6、传导阻滞者,可安放心脏起搏器。,(四)循环系统准备,手术禁忌症: 急性心肌梗死6个月内最好不择期手术,6个月以上只要无心绞痛,在严密监护心脏功能下可施行手术。 冠状动脉严重病变者,可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术,或先做冠脉搭桥术,然后行胸外科手术,两次手术一般需间隔1个月左右。,(五)特殊疾病的准备,1、糖尿病: 纠正水电解质紊乱和酸中毒 控制血糖于轻度升高水平(5.69.0mmol/L),尿糖 中等度血糖升高是可以接受的,低血糖则是十分危险的!,(五)特殊疾病的准备,2、重症肌无力 目的:使病人处在最佳状态时手术,重症病人必须积极治疗以使其症状缓解! 常用药物:抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、皮质
7、激素 换血浆疗法:使病人安全度过手术和预防重症肌无力危象的最有效的治疗!,(五)特殊疾病的准备,3、放疗和化疗后的病例 肿瘤病人经放疗后36周行手术较为适宜 肺癌病人放疗后手术,应注意预防支气管并发症 肺癌一般不主张术前放疗,可行化疗 化疗结束1个月左右可安排手术 术前术后少量多次输新鲜血、血小板更为有益,(六)病人思想准备,做好解说工作,适当介绍病情和手术方法,说明术后可能出现的情况 术前练习在床上大小便 教会病人正确有效的咳嗽、咳痰,二、术后处理,(1)手术结束至护送回病房,病人清醒后,血压脉搏正常,呼吸道通畅,通气正常后拔去气管插管 确保胸腔引流管通畅、水封瓶密封 严密观察生命体征,备氧
8、气和急救设备 回病房途中暂时夹闭引流管,回病房后立即开放,(1)手术结束至护送回病房,注意事项: 对于肺泡有大量漏气的病人,如果转运时间长,须警惕张力性气胸的发生,必要时开放水封瓶。 搬送全肺切除或年老体弱的病人时动作应该轻柔缓慢,以防发生纵隔突然移位、直立性低血压以致心跳骤停等。,(二)术后早期监护,回病房后立即检查生命体征、各引流管是否通畅。 面罩吸氧 每1530分钟测血压、脉搏一次,病情平稳可酌情延长间隔时间,或予心电监护。 注意观察胸液引流量和色泽 保证静脉输液通畅,根据病情调整输液速度。,(三)保持胸腔负压引流,术后常规放置胸腔闭式引流 引流装置:单瓶、双瓶、三瓶、电动负压胸腔引流装
9、置,(三)保持胸腔负压引流,注意事项: 水封瓶与床面高低至少相距60cm,水封瓶不宜太小,玻璃管没入水中不宜太浅。 经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动,挤压胸腔引流管保持通畅。 全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在5cm上下。 如引流管气泡排出不断,可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在,应予纠正。 准确记录胸液引流量和颜色变化。,(四)拔除胸腔引流管指征,手术侧呼吸音良好,胸片示肺扩张满意,无积液和积气。 肺切除术后虽有少量漏气,在夹闭胸管24h后呼吸音同前;胸片见肺扩张程度与夹管前相同时,则可以拔管,但拔管后应避免剧烈咳嗽,并严密观察。 全肺切除后视引流液多少决定是否拔管。 术中污染严重
10、,则胸腔引流时间应相对延长。,(五)体位,先取平卧位,待清醒后血压、脉搏平稳时再取半卧位(气管手术除外)。 卧床期间应在床上活动,经常改变体位。 一侧全肺切除的病人,术后24小时以后应定期使病人向术侧卧位,以利早期纵隔向术侧移位,并应绝对卧床1周,高龄患者应该延长卧床时间。,(六)术后止痛,疼痛严重程度:后外侧切口前外侧切口胸骨正中切口 止痛有利于减少各种并发症,尤其是肺部并发症。 术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖。 胸部硬膜外阻滞 肋间神经阻滞,(七)胃肠减压,消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置,保持通畅。 胃管一般留置23天,有吻合口并发症者应延长。 不通畅的胃管有害无益!,
11、(八)术后饮食营养和补液,所有病人手术当天均应禁食,肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。 补液:10001500ml,以后可减至500ml 食管和贲门手术病人至少禁食35天;怀疑或证实有吻合口瘘时,应继续禁食。 静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。 静脉输液不能长期进行而病人不能进食者,可考虑空肠造瘘术以补给营养。,(九)呼吸道管理,呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种,也是60岁以上病人第二位最常见的死因。 术后多种因素导致肺不张,造成肺活量减少,肺内动静脉分流增加,氧合减少。其临床影响取决于心肺功能储备。 清除呼吸道分泌物,保持
12、良好的通气状态至关重要!,(九)呼吸道管理,具体措施及注意事项: (1)胸腹带包扎不宜太紧,以免影响通气 (2)吸入的氧气必须湿化温暖,面罩供养可提高吸入氧浓度。有低氧血症时,可面罩与鼻导管两路给氧。 (3)痰液粘稠者,可应用超声雾化吸入,并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。,(九)呼吸道管理,(4)鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。 (5)痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰:对心肺功能不全者,吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间,间歇时用此导管供氧,交替进行。 (6)若以上治疗无效,病人出现肺不张,尤其是左侧肺不张,鼻导管无法进入,应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。 (7)经鼻气管
13、内插管:用于有呼吸困难,或术前心肺功能较差,或需辅助呼吸的病人。维持1周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。,(九)呼吸道管理,(6)气管切开术 指征: 喉头水肿有严重呼吸道梗阻 气管软化或外表压迫,呼吸道不能维持通畅 呼吸道内大量分泌物,病人无力咳出,行各种治疗只能短时间奏效者 明显呼吸衰竭,严重ARDS或需用辅助呼吸的病人,(十)术后胸腔出血及其处理,术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围 若血性胸液较多,应保持胸管通畅,并计算每小时胸液引流量,严密观察血压和脉搏的变化 给予纤维蛋白原、止血药和钙剂 病人症状、体征与失血速度、总量密切相关! 剖胸止血,(十)术后胸腔出血及其处理,剖胸
14、止血的指征: 血性胸液每小时超过150ml,连续观察5h无减少趋势 经大量输血而休克征象无明显改善 估计胸内有大量积血者 对再次剖胸止血要积极果断!,剖胸止血前的治疗,备妥充足的补液和血源,以补充血容量的不足 中心静脉测压以避免补液过多引起肺水肿 血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液纠正电解质、酸碱平衡紊乱 凝血时间的检测以及时运用凝血制剂纠正凝血功能的低下,(十一)心律失常和心力衰竭,心律失常: 50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20,70岁以上高达40 窦性心动过速是术后最常见的心律问题。 病因:疼痛、缺氧和失血造成的低血容量 最常见的真正的心律失常是房颤和房扑,治疗首选西
15、地兰。 室性心律失常以室早多见,治疗首选利多卡因。,(十一)心律失常和心力衰竭,心力衰竭: 心功能减退和液体超负荷是最常见的原因 临床表现:进行性呼吸困难,PaO2降低但PaCO2正常,胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高 治疗:强心、利尿,应用硝普纳类扩血管药,严格限制液体入量,有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的,要引起重视!,肺部手术后的肺水肿,心源性-多由术后左心衰竭所引起 非心源性 肺部手术导致肺血管床的减少 手术对淋巴引流系统的损伤 输液量过多或输液速度过快 手术创伤的应激反应 低氧血症 败血症、尿毒血症和休克,肺部手术后的单侧肺水肿-特殊的肺水肿,术后突然余肺复张 “
16、the down lung”综合症 -术中或术后长时间处于某种侧卧位,由于重力影响,位于上面的肺低灌注、高通气,而位于下面的肺由于相对的高灌注、低通气产生肺水肿 肺静脉血栓形成,肺水肿的诊断,症状-气急、浅快呼吸、端坐呼吸不能平卧、咳嗽伴有大量泡沫痰甚至痰血、严重时可有紫绀 体征-可能闻及水泡样罗音 X-ray-表现多样 不规则散布于肺野的斑片状增密阴影 肺门区最深,向外逐渐变淡的“蝴蝶状、蝙蝠翼状” 肺水肿的临床症状、体征乃至X线表现个体差异较大,有时可以不明显,导致贻误诊断,肺水肿的治疗,对症治疗 对因治疗,对症治疗-纠正低氧血症,鼻导管或面罩供氧 必要时呼吸机支持(采取PEEP模式),对因治疗,吗啡、西地兰、血管扩张剂-抑制肺毛细血管压力的上升 肾上腺皮质激素-降低肺毛细血管的通透性 乌司他丁、甲磺酸加贝酯等蛋白酶抑制剂-降低肺毛细血管的通透性 严格限制入水量,量出为入 利尿剂促进水分的排泄 使用白蛋白提高血浆的胶体渗透压,促进渗入肺组织的水分的吸收 NO具有降低肺毛细血管压力、抑制肺血管内微小血栓