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1、ICU的常规监护与治疗 -ICU新进人员入科培训,湘南学院附属医院 ICU 彭祝军,内容提要,1、ICU概念及意义 2、ICU发展史 3、ICU的监护技术 4、人工气道的建立和管理 5、机械通气捆绑治疗（Bundle） 6、深静脉置管的护理 7、ICU院内感染的控制 8、危重病人的营养支持 9、严重感染的集束化治疗 10、ICU镇痛镇静治疗,一、重症监护病房（ICU）的含义,危重症医学是研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治疗方法的临床医学学科。ICU是危重症医学学科的临床基地。它打破了传统的以器官为主的分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、监护和处理，所研究的内
2、容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。 是医院综合救治能力的体现，是现代化医院的重要标志。,医院发展ICU的意义,发展危重病医学，提高危重病人救治成功率 提高设备的使用率，降低医疗成本 为外科开展高难、高危手术提供保驾 内科危重病人收入ICU后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好各科的专科病人，提高科室的服务质量。 减少医疗事故和医
3、疗纠纷的发生 合格的ICU更是是医院晋升三甲不可或缺的条件 为各科室创造良好的经济效益 可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例,更有利于医师自由选择药物,方便患者治疗. 所以发展ICU,不单是ICU医护人员的责任,更是全院上下所有医务人员责任.,二、危重病医学的发展史,早期监护理念的提出：南丁格尔于1854-1856年人为严重的伤兵创建护理病区。 20世纪20年代：美国神经外科教授Dandy创建3张床的术后恢复室。 20世纪50年代：欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。里程碑事件。 1958年：美国麻醉科医生Safar创建了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房，并 正式命名
4、为ICU。 1965年：德国成立内科危重症学会。 1970年：美国危重症医学会成立（SCCM）。 1980年：西太平洋危重症医学会成立（日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚）。 1982年：欧洲危重症学会成立。 1982年：陈德昌教授在北京协和成立第一张ICU病房。1984年正式成立ICU科。 2005年3月：重症医学分会正式成立。刘大为任主任委员。,三、 ICU的监护技术,1、ICU的分级监护 级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及2个器官 及以上者。 级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。 级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。,ICU三级监测内容,三
5、、 ICU的监护技术,2、床旁监护设备和技术（是生物医学测量技术、电子传感技术、通迅技术、计算机技术的综合运用） 常用的监测技术：心电监护、血流动力学监护、呼吸功能监测、颅内压监测、胃粘膜PH值、经皮血气分析。 现在的监护仪已能采用各类电极、生物医学传感技术进行监测的项目有：心电、脑电、血压（有创、无创）、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、血氧饱和度、PH值、PO2、PCO2、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多指标。,心电监护,心电监护仪：旧的监护系统是模拟导联，最新的是标准12导同步分析监护， 能及时发现心肌缺血及心律失常。 心电监护注意事项 1、皮肤准备：皮肤须干燥清洁，较脏者应用肥皂擦
6、洗，并用干毛巾擦干，有 胸毛者要剃除，以降低皮肤阻抗。 2、电极片放置：应避开骨骼突出的地方，以避免肌肉活动引起干扰。上肢电 极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在 胸廓最低肋骨水平或髋部。避开心前区及置锁骨下V管的位置。 3、导线：从颈部引出而不要从液下或剑突下引出，以免拉脱电极、折断导线。 4、常见故障： 交流电干扰：可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。 肌电干扰：可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。 基线漂移：可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。 振幅过低：可能为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。 5、不能代替常规心电图检查。,脉搏血
7、氧饱和度（SpO2）监测,SpO2是一种无创、可靠、反应快速、操作简单的监测指标，能连续动态地观察机体氧合状况，了解机体氧合功能，尽早发现低氧血症，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的安全性，为临床抢救及护理提供依所据，临床上应用广泛。 正常值：成人95-97%。新生儿：91-94% 基本原理：血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度相关。,脉搏血氧饱和度（SpO2）监测,结果判断： SpO2在以下情况下会出现误差： 严重低氧（低于70%） 探头位置及外周血管收缩：寒冷、交感兴奋或血管收缩药物（用耳垂更合适）应用引起血管强烈收缩时，可不显示或不准确。 因肢体活动发生接触不良。 静脉搏动：侧卧位时肢
8、体静脉回流受阻、右心衰、三尖办关闭不全、或CVP过高者等，致静脉充血，SpO2往往偏低。 出现异常血红蛋白时，如碳氧Hb或正铁Hb：碳氧Hb症还可出现于吸烟者或长期滞留ICU的患者中，读数偏高。正铁Hb可能是先天性，也可能是药物如硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于85%时读数偏低，小于85%时读数偏高。 某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响结果：皮肤太黑或黄胆，及甲油，读数偏低。 贫血（Hb5g）及末梢灌注差（休克、低体温）时，信号弱，可出现误读。 其他影响因素：外部光源干扰，电灼、电刀使用，肢体颤动等。,血糖监测,目标：4.4-6.1mmol/L，允许：6.7-
9、8.3mmol/L 监测血糖：根据病情而定 静脉用胰岛素：血糖在6.1-8.3mmol/L，用0.5-1U/H。大于12mmol/L时用3U/H。任意时间血糖下降大于50%，胰岛素应用亦应下调50%以上，及时复查血糖。,四、人工气道的建立和管理,（一）建立人工气道 目的： 预防和解除上呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。 气管保护性机制（咽反射、喉反射、气管反射、隆突反射）受损者，如意识不清或昏迷者可预防呕吐物或口鼻腔分泌物误吸。 便于呼吸道分泌物的清除。 为机械通气提供一封闭管道。,人工气道分类：,简易人工气道：口咽、鼻咽通气道 气管插管（经口、经鼻） 气管切开 环甲膜穿刺置管,气管插管：,物品准
10、备：喉镜，不同型号气管导管（检查有无漏气、远端涂石蜡油），导丝，10ml注射器，牙垫。 插管深度：男：23CM（23-26，身材高大者加1） 女：21CM（20-22） 经鼻者加4-5CM 导管型号：一般男：7.5-8.0，女 7.0 -7.5，经鼻者减0 .5 确认导管插入气管：听、看。 气囊注气、接呼吸机。 固定：用蝶形胶布固定于面颊部及下颌部。,经口与经鼻插管优缺点比较,经口： 优点：操作简单、迅速，利于紧急情况下 置管，导管较粗，吸痰易，并发症少。 缺点：不易固定，易脱位、脱出，清醒病 人不易耐受，牙垫也增加了病人不适。 口腔护理困难，影响经口进食，气囊 充气后会阻断发声，影响语言沟通
11、。,经口与经鼻插管优缺点比较,经鼻： 优点：易固定，病人能耐受，易于口腔护理， 不会发生病人咬住气管插管的危险。 缺点：操作较复杂，不易迅速置管，使用持管钳 易损坏气囊，并发症相对较多（出血、鼻 窦炎等）。,气管切开：,优点：易于固定且较安全，多能耐受，适于长期 需人工气管的病人，易于口腔护理，病人 可经口进食，导管短、粗，易于吸痰，解 剖死腔小，气道阻力小，易于鼻咽分泌物 引流 缺点：创伤大、操作复杂，局部伤口需特殊护 理，颈部留有瘢痕，并发症多（出血、皮 下气肿、纵膈气肿、气胸、切口感染）,人工气道对病人的不利影响：,破坏了呼吸道的正常防御机制，易肺部感染。 抑制正常咳嗽反射，使分泌物在大
12、气道潴留，误吸的分泌物也不能有效清除，极易发生肺部感染及呼吸道梗阻。 不能语言交流 病人自尊受到影响，极有必要帮助患者建立自信。,（二）人工气道的管理,气囊的管理： 成人气管粘膜动脉灌注压为30mmHg， 毛细血管静脉压为18mmHg， 淋巴管压力为5mmHg 超过30mmHg血流阻断引起粘膜缺血坏死，超过18mmHg将引起静脉回流受阻，引起粘膜水肿，超过5mmHg将阻断淋巴回流，引起粘膜水肿。 高容量低压气囊导管使用。 可使用气囊压力计测量气囊压力，使最高不超过18mmHg（25cmH2O）。 气囊压力过高则气管粘膜易受损，过低则影响潮气量、易发生误吸、气囊周围滞留物渗入肺入。 理想的气囊压
13、力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力称为最小封闭压力（MOP）。,气囊的管理：,寻找最小封闭压力（MOP）基本步骤： 将听诊器放于颈部喉及气管部位，给气囊充气，直到气囊周围完全不漏气。 逐渐从气囊抽气，每次抽0.25-0.5ml，直到吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，然后再注入0.25-0.5ml气体，此时气囊压力为MOP。 确认MOP后，气囊压力不般不需作调整，但当出现漏气或气道峰压或PEEP水平明显改变时，需重新确认MOP。,气囊的管理,最小漏气技术（MLT）：气囊充气后，吸气时有少量气体漏出。 步骤： 将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止。 然后抽出气体，从0.1ml
14、开始，直到吸气时听到少许漏气为止。 优点：避免气囊上产生滞留物，因在气囊周围有一向上的气流，可将流向肺内的痰液咳出。同时减少了气道损伤的发生。 缺点：易发生误吸，气囊周围滞留物渗入肺入，影响潮气量 。,气囊的管理,关于气囊是否定期放气的问题 因为气囊放气5分钟仍不可能恢复局部血流，且需要PEEP较高的呼衰患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，PEEP不能维持；另外气囊放气后声门下分泌物的误吸等原因，因此目前不建议定期放气充气。 非机械通气时，要定时充气放气，或将气囊压调到较低压力，甚至气囊不充气。 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物。 不在喂养后1-2小时内对气囊放气。,吸痰护理,1、吸痰管的选择原
15、则： 材料应对粘膜的损伤小， 吸痰管摩擦力小，以利于通过人工气道 足够长，远端能达人工气道远端或隆突 远端光滑，侧开口，以减少粘膜损伤 吸痰管外径不应超过人工气道内径的一半，如吸痰管直径过大，负压吸引时，吸痰管周围卷入的空气较少，易导致肺萎陷或肺不张。,吸痰护理,气道负压吸引的操作步骤 注意无菌操作（戴无菌手套，无菌吸痰管，无菌冲洗盐水），绝对禁止用抽吸口鼻腔的吸管再吸气道。 吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备，机械通气者给3分钟纯氧。 吸痰管插到气管导管远端前不能带负压，以免过度抽吸气引起肺萎陷。 插入吸痰管过程中如感到有阻力，则应将管子略退1-2cm，以免引起支气管过度嵌顿和损伤。 在吸痰
16、管逐渐退出过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可减少粘膜损伤，且抽吸更有效。 吸痰管在气道内的时间不应大于10-15s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合的时间不应大于20s。 抽吸时应密切注意心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，应立即停止抽吸，并吸入纯氧。有时甚至出现心跳停止。 气道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。,吸痰护理,吸痰主要并发症 低氧血症：吸痰时负压抽吸将肺内富氧气体吸出，而从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气，故易至低氧血症。表现为心动过速或过缓，或心律失常，全身发绀，SpO2下降。预防：预充氧；用Y型接管，使吸痰时不中断氧供，使负压抽吸时，从吸痰管周围卷入的气体仍为含较高氧的气体。 心律失常：与低氧血症引起心肌缺血或气管粘膜受刺激后致迷走神经兴奋有关。 低血压：吸痰管刺激气管粘膜或隆突，引起气管或隆突反射，使患者出现阵发性咳嗽样动作，并伴有心动过缓，导致静脉回流和心排血量减少，出现低血压。 肺萎陷或肺不张：负压抽吸时，如吸痰管周围没有足够空气卷入，易致肺萎陷或不张。吸痰管径过大或负压过大易于发生。应选合适吸痰
