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1、经济管理学院学术周报告 山东农村医疗保障制度建设中政府行为的实证分析,报告人：薛兴利 教授,研 究 背 景,1.农村社会保障与新农村建设 为什么？城乡差异不公平社会问题 2.政府行为与农村社会保障 政府行为-农村社会保障建立健全的关键。 新型农村合作医疗制度的建立是一个很好的例证。热点 3.山东省社科规划重点课题“山东农村医疗及其保障体系建设中政府行为研究” “为什么干？应当干什么？干得怎么样？如何干好？”,报告内容,一、引言 二、新型农村合作医疗制度建设中政府行为分析 三、农村医疗救助制度建设中政府行为分析 四、农民与医保工作者对政府行为的担心与期望 五、基本结论与政策建议,一、引言,本次问
2、卷调查分两个方面： 农村医疗保障制度建设中政府行为相关情况调查问卷。其中，收到县（市区）农村医疗保障制度建设中政府行为相关情况调查问卷39份，占山东省有农业人口的县（市区）数的29.1%；医保工作者关于农村医疗保障制度建设中政府行为问题的调查问卷723份。,农户关于农村医疗保障制度建设及其政府行为问题的调查问卷，共收到1683份。 同时我们还深入经济较发达的青州市、文登市、经济条件中等的广饶县和经济欠发达的宁阳县进行了实地调查，取得了大量相关资料，成为问卷调查资料分析的补充与佐证。,一、引 言,一、引 言,本次调查的样本县是随机抽样确定的，相关资料由实际工作者采用无记名方式填写；农户调查问卷由
3、大学生回原籍所在村入户协助农民填写。 问卷调查资料共涉及71个县（市区），占全省有农业人口的县（市区）的53%；涉及312个乡镇，637个村，1683个农户；属经济较发达的县（市区）18个、经济一般的县（市区）32个，经济欠发达县（市区）21个。可见，本次调查的样本县、农户具有较高的可信度和代表性。,二、新型农村合作医疗制度建设中 政府行为分析,（一）政府主导作用越来越大，效果凸显 1.政府强力推动，制度建立起来 （1）加强组织领导，健全机构 （2）结合实际制定实施方案并不断修订完善 （3）广泛宣传发动 （4）因地制宜，循序渐进 山东省走出了一条“试点扩大试点部分推广全面推广”的路子。,表1
4、20032007年农民参合情况,2、财政补助标准不断提高，农民 受益越来越大,2007年样本县中，中央、省、市、县、乡各级政府人均补助分别为8、10.6、10.3、10.5、0.9元，所占比重分别为19.8%、26.3%、25.6%、26.1%、2.2%，形成了以中央、省、市、县为主，乡镇为补充的财政补助结构。,3、管理制度较健全，执行效果较好,这些规章制度很健全的占17.9%，较健全的占53.8%，不够健全的占28.3%，很不健全的没有。很健全与较健全的多集中于省、市级试点县和新农合推行较早的县，不健全的则集中于新农合推行较晚和参合率较低的县。这表明各地新农合管理规章制度是较健全的，推行越早
5、，管理规章制度越完善。 对于管理与监督的效果，我们对723名医保工作者和1683个农户进行了问卷调查。 医保工作者认为效果很好的占18.3%，较好的占63.1%，不好的占15.6%，很不好的占3.0%；农户认为效果很好的6.2%，较好的占53.8%，不好的占32.6%，很不好的占7.4%。这表明，虽然医保工作者与农民对管理监督效果的看法有些差异，但总体上是肯定的。,（二）政府行为仍有一些不妥之处,1.规划不到位，尚未立法 2.政策设计尚有许多不足 3.监管机制有待进一步完善 4.医保工作人员配备不足，文化素质较低,调查显示，由于各样本县均没有对新农合的发展进行专门规划，大部分是放在整个国民经济
6、发展规划中，其规划多数未进行充分论证，目标、内容缺乏前瞻性与系统性，没有相应措施，致使发展均带有一定的盲目性。同时，新农合实行已有5年，但至今尚未立法，当发生一些纠纷时，难以依法处理，不利于新农合的规范发展。,1.规划不到位，尚未立法,2.政策设计尚有许多不足,（1）统筹模式不够合理 各地大多是以县级为单位统筹，具体形式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊家庭账户、县级大病统筹加乡镇统筹加门诊家庭账户三种。 设置家庭账户有利于明晰产权，调动农民积极性，但会产生有的家庭账户的资金不够用，有的则未用多少的情况，难以有效集中统筹范围内的资金，为急需支持的农村家庭提供帮助，淡化了“合作”的属性
7、与作用。,2.政策设计尚有许多不足,（2）筹资标准与报销比例仍偏低 至2007年一般达到了50元，但即使全部用于对农民的补偿，其补偿率也仅为22.9%（据调查2007年样本县平均每个农民的医疗费用为218.2元）。 就报销比例而言，新农合实施方案规定的门诊报销比例在2030%之间，明显偏低；大病报销在设置了较高起付线的基础上才达到2545%，且还有封顶线，也偏低。 调查表明，实际门诊报销占门诊医疗费的比例仅为25.5% ，大病统筹报销占大病医疗费的比例仅为24.8%。这样的筹资标准与报销比例远远低于城市水平，既不能从根本上解决因病致贫、因病返贫问题，更不能满足农民基本医疗保障的需要。,（3）报
8、销办法复杂，手续繁琐 住院费用分多段按不同比例报销，还有起付线、封顶线等，过于复杂，群众搞不明白；各样本县均对报销程序、内容作了详细规定，并附加了许多条件。这虽然可防止违规报销，但对文化素质较低的农民来说却过于繁琐，不少农民为一次报销而花费许多时间与精力，意见较大。 当我们问及“是否清楚新农合的报销办法与手续”时，2.4%的农户回答很清楚，21.2%的回答较清楚，多达75.6%的回答不太清楚，还有0.8%的农户对是否能报销也不清楚。对报销手续的看法，只有12.7%的农户认为较合理，理由是这可防止多吃多占，多达87.3%的农户认为太繁琐，理由是这很不方便，费时费力。,2.政策设计尚有许多不足,3
9、.监管机制有待进一步完善,（1）管理体制不合理 目前县级新农合管理机构设在卫生局，乡镇管理机构一般设在乡镇卫生院，村级则多设在定点村卫生室。这就使得卫生局及其所属医疗机构既是新农合的监管者又是其医疗服务的提供者，是一种典型的“裁判员”与“运动员”兼于一身的格局，极易造成不公平或监管效率低下。 调查显示，83.5%的定点村卫生室、64.1%的乡镇卫生院的药品价格高于市场价格。由于新农合实施不久，监管力度还较大，但仍有40%的农民认为效果不好或很不好，比例也不低。,3.监管机制有待进一步完善,（2）对管理人员的监管不够得力 新农合监督委员会的监督活动较少，有时流于形式，新农合管理人员违规违纪现象时
10、有发生。表现为管理规章制度执行不力，对下级管理单位及其医疗机构的干部配备与用人、诊疗、基建、药品采购等干预过多，吃拿卡要，“雁过拔毛”，侵吞农民救命钱等等，影响了新农合的正常运作与声誉。 据对723名医保工作者的问卷调查，31.2%的人认为干预严重，56.7%的人认为干预较严重，只有10.3%的人认为不太严重和1.8%的人认为不严重；对于吃拿卡要，多达92.1%的认为发生过。,4.医保工作人员配备不足， 文化素质较低,各样本县、乡镇均配备了新农合专职人员，但普遍编制偏少，人员配备不齐，造成工作紧张，压力较大。 在县、乡二级专职人员中，小学、初中、高中、中专、大专及以上学历者分别占5.1%、9.
11、4%、26.4%、39.5%、19.6%，以高中、中专为主；村定点卫生室兼职人员中，小学、初中、高中、中专、大专及以上学历者分别为29.4%、53.6%、9.6%、6.8%、0.6%，绝大部分是初中与小学学历。,三、农村医疗救助制度建设中 政府行为分析,农村医疗救助制度是政府出资帮助救助对象参加新农合，在此基础上对大病等实施救助的制度。因此，农村医疗救助行为或农村医疗救助制度建设行为也就是政府行为。 （一）政府积极推动，农村医疗救助制度普遍建立 调查显示，山东省政府于2004年配合新农合开始进行农村医疗救助制度建设的试点，并通过宣传发动、监督检查、逐步推广等方法来推进其发展。当年有28.2%的
12、样本县开始建立农村医疗救助制度，至2007年所有样本县都建立了农村医疗救助制度，共有7233人得到大病救助，平均每万人中有3.6人受助；大病救助支出总额4085万元，患者人均大病救助额5647.7元。,（一）政府积极推动，农村医疗救助制度普遍建立,各样本县农村医疗救助对象、救助范围、救助运行模式基本一致。 其救助对象包括低保户、五保户、伤残军人、残疾人及因患大病造成生活特别困难又无自救能力的户； 救助范围包括大病和慢性病； 救助运行模式一般是医疗救助与新农合相结合，即在新农合补偿的基础上再对符合救助要求的农民给予医疗救助。 各样本县医疗救助的形式、标准有所不同。,（二）农村医疗救助制度很不完善
13、,目前农村医疗救助制度已普遍建立起来，但却很不完善。 一是各样本县农村医疗救助制度建设均没有具体的实施方案，也没有建设计划，仍有48.7%的县没有建立专门的救助基金，需要补助时再向财政局申请，其农村医疗救助行为存在很大的盲目性。 二是实际操作中救助范围、救助标准有一定的随意性 三是救助标准不合理，包括起付线过高（如广饶县的起付线为3万元）、报销比例偏低、报销封顶线偏低（如文登市规定最高限额为1万元）等。 四是只有万分之三点六的救助面，明显偏少。,四、农民与医保工作者对政府行为的担心与期望,（一）农民对政府行为的担心与期望 1. 78.1%的农民担心政策变了，即担心新农合及农村医疗救助制度“不搞
14、了”或财政“不补助了”。理由是以前的政策经常变来变去，让人无法放心。期望政府的政策保持连续性，不要随意变化。 2. 76.9%的农民担心药品等医疗价格“高且上涨”。原因：一是现在的医疗价格高得离谱，实在受不了；二是医疗价格特别是药价还在不断上涨；三是新农合定点卫生室（院）的价格高于市场价格，很不公平。希望政府采取措施，严控医疗价格，达到与市价一致或更低。,（一）农民对政府行为的担心与期望,3.72.7%的农民担心干部以权谋私，“自己交的钱被侵吞”。理由是领导干部权力太大，没人管得了，也听说过这方面的事例。期望政府要加强监督管理，严惩以权谋私者。 4. 68.3%的农民认为目前的筹资标准与报销比
15、例偏低。理由是还不能满足农民的基本医疗需求。希望政府，一是进一步增加财政补助，个人少缴、最好不缴；二是提高报销比例，应将门诊报销比例提高到与大病报销比例一样的水平。三是报销手续再简单些。,（一）农民对政府行为的担心与期望,5. 50.5%的农民担心（在定点医院）大病医疗效果更不好，或医疗服务态度更差。担心的原因是，门诊医疗卫生人员的素质不高，大病报销是由政府出钱，相当于公款报销，且又要到定点医院治疗与报销，“贱钱无好货”，不少人曾有这种体验。因此，希望政府管管这些医疗卫生人员，提供更好的服务，同时增加就医点和报销点。 6. 38.8%的农民认为医疗救助范围太小、标准过低，希望政府扩大范围，提高
16、报销比例，起付线再低点，报销额不要封顶。,（二）医保工作者对政府行为的 担心与期望,1. 67.2%的医保工作者担心将来政策变了而“下岗”。这有两种情况，一是专职的但无编制的医保工作者，担心自己不在编，随时有可能被精简下岗。二是兼职的乡村医保工作者，担心的原因是如果新农合不搞了，自己不再兼任医保工作，来看病的少了，影响收入。他们期望尽快对农村医疗保障制度立法，以保障政府的可持续性；同时，希望增加编制，以安心工作。 2. 56.2%的医保工作者担心“干不好工作”。原因是工作人员不足，工作条件较差，待遇偏低。期望政府尽快配齐人员，并改善条件，提高待遇。,（二）医保工作者对政府行为的 担心与期望,3. 52.2%的医保工作者担心政府有关部门干预过多。理由是常有此类事情发生，影响了工作。希望政府有关部门“少干预，多关心，相信我们”。 4. 48.6%的医保工作者担心当医患矛盾发生时，自己的安全等权益得不到保障。担心的原因是自己天天与农民打交道，农民的素质较低，又是“地头蛇”，不好惹，现实中已有问题出现。因此
