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1、心房颤动,心房颤动的定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。,阵发性AF 7d 房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤 发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间 点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自 行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。 持续性AF 超过7天 长期持续性AF 超过12个月 永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。 非瓣膜病房颤 指无风湿
2、性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。,临床分类,房颤的流行病学,房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。 全球房颤人口约为3300万。 预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。 我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。,中国房颤抗凝治疗,CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者： 欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。 中国50以上的患者
3、主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）,房颤病因,(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等 。,病理生理学机制,心房重构 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 炎症因子和氧化应激 自主神经系统的作用,房 颤,健 康 心 脏,房颤的机制-
4、微小折返激动,临床评估-症状和病史,1.心排血量可减少25%以上。 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。 3. 头晕、心绞痛、心衰。,临床评估-症状和病史,4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。 风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。 5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久） 有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效,临床评估-体格检查,心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,心
5、电图特征,临床评估-心电图,心电图： 心律（证实房颤） 有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常,临床评估-实验室检查,血清电解质 肝功能 肾功能 血常规 甲状腺功能 BNP、TNI、D-二聚体,临床评估-影像学检查,二维超声 经食道心脏超声（TEE） X线胸片 多排CT 心脏MRI,临床评估-心脏彩超,超声心动图： 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,临床评估-其他检查,动态心电图： 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况 运动试验： 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌
6、缺血 食管超声： 检测有无左房血栓 指导转复 电生理检查： 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗,房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因,房颤的治疗目标及策略,治疗方法,1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法 2、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治疗,房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍； 瓣膜性房颤脑卒中发生
7、率是无房颤患者的17倍。,2010年ESC心房颤动治疗指南卒中风险评估,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。,HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。 不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。,出血风险评估,解读,依据风险进行的抗凝治疗,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种OAC
8、(口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者,华法林,最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持续稳定，每月监测1次。,9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解,抗凝治疗使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,华法林禁忌
9、,围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病,房颤抗凝治疗的建议 （ACC/AHA/ESC）,临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者,治疗： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day,房颤特殊人群的抗凝治疗,房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术： 1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素
10、联合治疗 2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。,房颤特殊人群的抗凝治疗,3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,房颤特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进
11、行抗凝治疗。 2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150300mg。 3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,房颤特殊人群的抗凝治疗,心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或48h,华法令(INR2.0-3.0),食管超声,（3W）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（4W）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素,紧急转复,“率与律”之争,人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期
12、望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。,“率与律”之争,但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。,控制心室率,目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。 室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效
13、果相仿。,36,控制心室率的标准,症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率80 bpm）； 左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率110 bpm）,37,1. 受体阻滞剂 2.非二氢吡啶钙拮抗剂 3.洋地黄 4.上述药物无效时：胺碘酮 5.决奈达隆,控制心室率药物,控制心室率的药物,胺碘酮,2014美国指南： 1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）
14、 4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低,控制心室率,预激综合征（WPW）伴房颤： 用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，阻滞剂 -阻滞剂、胺碘酮具有一定争议,心率控制,节律控制,直流电复律 药物复律 维持窦律,43,直流电复律,直流电同步转复优先考虑 1、成功率8088，加上药物几乎达到100 2、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J200J 4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L） 5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,措施：,药物复律,转复窦性心律的
15、药物,维持窦律的药物,房颤的非药物治疗,阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 起搏治疗房颤 体内心房转复除颤器（IAD） 外科迷宫术 新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术,49,房颤的非药物治疗导管射频消融,2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）,房颤的非药物治疗导管射频消融,房颤的非药物治疗导管射频消融,房颤的非药物治疗导管射频消融,2014年美国房管理指南中导管消融的适应证： 1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少； 2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症
16、状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A； 3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；,上游治疗,1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗” 2.药物： ACEI ARB 他汀类降脂药 3多不饱和脂肪酸 醛固酮受体拮抗剂,上游治疗,特殊人群的房颤患者,肥厚型心肌病（HCM）,合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者,甲状腺功能亢进症,肺疾病,预激综合征（WPW）,心力衰竭,心力衰竭,心脏和胸外手术后,总结-四大关键变化,CHA2DS2-VASc取代CHADS2 阿司匹林地位下降 新型抗凝药成为治疗新选择 导管消融的地位更加突出 我国患者评估和治疗不充分。,
