高血压病-教学 课件

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1、高血压病,Essential hypertention,四川大学华西医院心内科,高血压：是一种以体循环动脉压升高为主要特点的,一种进行性的心血管综合征，常伴有心、脑、肾、,外周血管及视网膜等的器质性损害和全身代谢障碍。,一、定 义（definition）,原发性高血压（Primary hypertension）：原因 不甚明确，又称为高血压病（ 95%）,继发性高血压（ Secondary hypertension ）：由 某一基础疾病引起，原因明确（5%）,二、流行病学（Epidemiology of hypertension）,世界范围内：工业化国家发展中国，年老 年轻，城市农村 ,性别差

2、别不大,欧洲患病率达 44.2 %超过北美的20%。 中国：北方南方，沿海内地，90年代初患病率为 11.26% , 90年代末患病率为18.8 % 。,国际社会3575岁人群的不同高血压患病率,我国高血压患病率持续增长,18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,5.11,7.73,13.58,（全国每年新增高血压1000万人） 17.65,1959 1979 1991 2002 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,现患率,N=55,861,000 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 归因死亡人数 (千人) 1. Ezzati

3、et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.,常见心血管危险因素与死亡的关系： 在全球14个地区进行的调查。该研究评估了常见危险因素与全球死亡及疾病负担之间的关系，其中在 归因死亡的分析中，在导致全球死亡的重要危险因素中，高血压位于首位。,三、病因(etiology,pathogenesis),病因不明 （一）遗传因素(genetic factor),（二）环境因素(non-genetic factor),研究提示高血压有明显的家族聚集性： 父母均患高血压，其子女发病率达46%； 父母一方患高血压，子女发病率达28%； 父母血压正常，子女发病率仅达3%。,遗传因素 (g

4、enetic factor),食盐平均增加 2g/d SBP 2.0mmHg DBP 1.2mmHg,BMI及腰围均与血压 水平呈正相关,平均每天饮酒36g SBP 3.5mmHg DBP 2.1mmHg,非遗传因素 (non-genetic factor),精神应激 脑力劳动者发病率 明显增高,口服相关药物，如：避 孕药、类固醇及环孢素 等；发生率及程度与服 用时间长短有关,阻塞性睡眠呼吸暂停 综合症 50有高血压,该图显示了高血压发展过程中遗传和环境因素的互相作用,（注：中间体显型是指在遗传和环境因素作用下的人群血压分布情况）,血压=心输出量（CO）外周阻力（PR） 高血压=增加的CO及/

5、或增加的PR,四、发病机制(pathogenesis),（一）肾素-血管紧张素系统 （RAAS）,J-G：肾脏球旁细胞,其中血管紧张素-（ AT- ）在这个机制中发挥 着中心作用：,（二）交感N活性(Sympathetic nervous system),长期紧张应激大脑皮层下神经中枢功能紊乱交 感、副交感神经之间失平衡交感神经活性 儿茶酚胺 ，则导致以下两种结果： 小动静脉收缩血压 刺激肾素分泌而通过RAAS系统升高血压,（三）肾性水钠潴留,肾脏是机体调节钠盐的主要器官：各种原因造成 肾性水钠潴留 容量负荷 高血压 根据盐负荷后的诱发高血压的状态，将高血压分 为盐敏感和盐耐受两类，摄入钠盐后

6、平均动脉在 显著上升者为盐敏性高血压。 如果有遗传倾向的动物（Dah1盐敏感性大鼠）给 予钠负荷，会出现高血压,（四）血管内皮细胞功能失调（Endothelial cell function）,内皮细胞分泌、释放和激活各种血管活性物质，如 一氧化氮（NO） 、前列环素（ PGI2 ）；内皮素 （ET-1） 、内皮依赖性血管收缩因子（EDGF） 、 血栓素（TXA2）等。 血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱酸血症等 内皮细胞功能失调舒缩物质比例失衡高血压,内皮舒缩物质中比较重要的是一氧化氮（NO） 、前 列环素（ PGI2 ） ；内皮素（ET-1）和血栓素 （TXA2）等,（五）血管肥厚（va

7、scular hypertrophy）,高血压所致的病理变化； 高血压维持、加剧的结构基础 包括血管壁增厚、血管壁腔比增加，小动脉稀少， 血管功能异常； 产生机制：血压 、血管活性物质、生长因子、遗 传因素,肥厚机制,（六）胰岛素抵抗 （Insulin resistance）,胰岛素抵抗存在于绝大多数高血压病人（约50%） 胰岛素抵抗指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和 反应性降低的一种病理反应；实质是机体代偿性高 胰岛素血症,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,胰岛素抵抗发生血压升高的机制：,NO途径,（胰岛素的基本作用：促进脂肪合成、促进糖原合成和增

8、加核酸及蛋白质的合成）,（抵抗）,持续性增强,（七）胎儿环境,低出生体重儿：体重每少1kg对应的成年后收缩压会升高 24mmHg。 子宫内肾脏发育迟缓，可能导致滤过表面积（FSA）先天 性减少。,五、病理（Pathology),高血压会造成心、脑、肾、外周血管及视网膜等 靶器官的器质性损害，产生相应的病理改变，并最 终导致相关疾病的发生发展。,（一）心脏：左心室肥厚扩大，心衰，等等。,（二）脑：脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞，等等。,（三）肾脏：肾小球纤维化萎缩，肾小动脉硬化，肾衰，等。,（四）小动脉： 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 大中动脉： 促进动脉粥样硬化。,（五）视网膜：小动脉痉挛、硬

9、化、视网膜渗出、 出血、视乳头水肿。,高血压促进动脉粥样硬化发生,动脉粥样硬化：在各种危险因素的影响 下，动脉血管内膜下沉积了胆固醇等脂类 物质，状似粥样，常导血管狭窄，进而导 致组织器官供血减少甚至中断等。 -（血管生锈）,正常血管：管壁光滑，血流 通畅。,流体切应力, 血管 内皮细胞易受损伤,高血压危害,六、主要临床表现及相关检查,（一）症状（symptoms） 大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心 悸；鼻出血等。症状与血压水平不一定相关 （二）体征（signs） 血压升高、A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音、颈 部或腹部血管杂音。,（三）主要并发症（complicatio

10、n）,心：心衰（HF）,冠心病，猝死，心律失常。 脑：Stroke（出血，TIA，脑血栓形 成），高血压脑病。 肾：蛋白尿，慢性肾功衰竭。 血管：主动脉夹层并破裂。 高血压危象：在诱因的作用下，小动脉发生强烈痉挛， 血压急剧上升，影响重要脏器供血而产生危急症状，表现： 头痛，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，气急及视力模糊等， 还有痉挛动脉累计靶器官缺血症状。,实验室及器械检查,(一)血压测定(Blood pressure measurement) A 诊室血压（Clinic blood pressure ）：指由医护人员在标准条 件下按统一规范进行测量是目前诊断高血压的标准方 法 B 家庭自测血

11、压（Home blood pressure monitor）：可用于高血压 患者的血压监测，白大衣高血压识别，难治性高血压 鉴别及评估预后等,C 动态血压（Ambulatory blood pressure）：是指由盒带记录的 24小时或以上的血压较为客观地反映患者的实际血 压水平。 了解24小时血压的变异性和昼夜变化节律性 估计靶器官损害与预后比偶测血压更准确 避免白大掛高血压(white-coat hypertension） 了解药物治疗高血压的效果。,（二）靶器官损害及合并危险因素的检查,常规检查的项目是尿常规、血糖、血胆固醇、血甘油 三酯、肾功能、血尿酸和心电图，这些检查有助于发 现相

12、关的危险因素和靶器官损害 部分患者可以根据需要和条件进一步检查眼底、超声 心动图、血电解质、 LDL-C和HDL-C (三)继发性高血压相关的检查（见后）,正常胸片,高血压性心脏病胸片,(left ventricle hypertrophy),高血压的诊断流程大体分为三步： 第一步：诊断高血压； 第二步：寻找可能的继发原因； 第三步：整体风险评估。,七、诊断及鉴别诊断(diagnose),未服用降压药物的情况下，非同日3次测量血压， SBP140mmHg和（或）DBP 90mmHg。 既往有高血压史，目前正在使用降压药， 即使血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。,第一步：高血压的诊

13、断,第二步：寻找可能的继发性原因,继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升 高，占所有高血压的约5%。 常见病因有： 肾脏疾病 内分泌疾病 血管病变 颅脑病变 其他,慢性肾脏疾病 (chronic kidney disease) 肾血管疾病 (renovascular hypertensien) 原发性醛固酮增多症 (primary aldosteronism) 库欣综合症征 (Cushings syndrome) 嗜铬细胞瘤 (pheochromocytoma),当出现以下情况时，需注意继发性高血压,第三步：评估靶器官损害和相关危险因素,主要根据以下四个方面来对高血压患者做作心血管危

14、险分 层（表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率）： 低危： 15% 中危：15%20% 高危：20%30% 极高危： 30%,(一)血压水平分类,ESC 2013,（二）其它心血管疾病危险因素,年龄 ：男性55岁 ，女性65岁 吸烟 糖耐量受损 血脂升高 腹型肥胖或肥胖 血同型半胱氨酸升高 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）,（三）靶器官损害,左心室肥厚(left ventricle hypertrophy) 颈动脉内膜增厚或斑块(intima-media thickness or atherosclerosis) PWV升高 (pulse wave velocity, P

15、WV) 踝/臂血压指数降低(ankle brachial index,ABI) 肾小球滤过率降低(glomendar filtration rate,GFR) 微量白蛋白尿或白蛋白/肌酐升高(microalbuminuria),（四）伴随的临床疾患,脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 视网膜病变 糖尿病,按血压水平、危险因素、靶器官损害及伴随的 临床疾患评估患者预后,-中国高血压防治指南（2010）,心血管风险不同 采取不同的防治策略,1、低危患者以生活方式干预为主； 2、中危患者在生活方式干预的基础上，适当考虑起始药物治 疗； 3、高危、很高危患者在严格生活方式干预的基础上，立即启 动药物治疗干预危险因素，包括血压、血脂、血糖的达标 ，同时给予保护靶器官的治疗及积极治疗并发症。,治疗目标 治疗方式 非药物治疗 药物治疗,八、治疗 (treatment),高血压的治疗目标,（一）目的：减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率 （二）血压控制目标： A 降压治疗目标水平是140/90mmHg以下 B 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压应达130/80mmHg以下 C 老年人可达140150/7090mmHg，舒张压降得过低可能 抵消收缩压下降得到的好处,血压应该控制在多少？ （目标血压）target?,高血压的治疗,60岁患者