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1、*县中医医院医疗安全管理和风险防范自查自纠报告市卫计局中医药管理科：为贯彻落实陕西省中医药管理局关于进一步加强全省中医医疗机构医疗安全管理和风险防范工作的通知（陕中医药函201730号）文件要求，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，我院对照医疗质量管理办法进行了自查，现报告如下：一、构建完整的质量控制体系1、我院为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，规范医疗服务行为，保障医疗安全，实行院、科两级责任制。质控科作为院级质控部门，依法按规遵循标准监督、指导、培训医疗、医技科室质控小组开展医疗活动。各医疗、医技科室成立质控小组，科室主任担任组长，作为本
2、科室医疗质量管理的第一责任人；科室业务骨干作为质控员由组长领导，负责日常具体工作；护士长负责科室护理质控。施行以来，质控体系运行基本正常，且符合医疗质量管理办法规定的职责范围。对照医疗质量管理办法发现，我院缺失医疗质量管理委员会，将于近期成立并开展工作。2、持续加强医技科室的质量管理。为保证医技科室质量，将医技科室检查、检验质量纳入科主任绩效考核，对准确率、阳性率进行控制，以期降低漏诊、误诊率。科室每月向质控科上报科室质量管理指标月报表。质控科对出具报告不及时、不规范、漏诊、误诊情况考核打分，及时将考核情况通报各科室。医技科室建立了覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，进行室内质量控制，医院支持
3、、鼓励做好室间质量评价工作，实行医联体内临床检查检验结果互认。3、我院严格执行病历书写基本规范，高度重视医疗文书书写质量。我院病历点评工作已常态化开展：每月抽查每科一份病案，召集各科室质控小组参加集体点评；随时抽查运行病历书写和打印情况，对不及时书写打印的人员通报惩处；每季度抽取每人一份运行病历和一份病案，抽调院学术委员会病历审阅专家审阅、点评、打分，按院内规定给予相应奖惩；每年末在临床科室中开展医疗文书书写质量年度评比，对前三名科室给予表彰奖励；严格规范临床科室检查、检验申请单的开具，要求申请单字迹清楚、填写完整，授权医技科室监督，对规范率不达标的科室和个人要求整改，并纳入科主任绩效考核。4
4、、严格科主任绩效考核，从严监管医疗质量。每月对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，查阅科室质量管理相关工作记录本，对不按规定执行医疗质量管理的情况记录在案并全院通报，检查结果为科主任绩效考核的主要内容。每周四下午召开医务、质控例会，召集科室质控小组参会。例会主要开展病历、处方点评，对医务人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训，执行情况列入考核内容。同时医院将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。二、加强制度建设
5、，消除安全隐患1、医院文化核心价值理念建设。我院以“患者至上、质量第一；广施仁术、造福桑梓”为宗旨，贯彻“厚德仁爱、至精至诚”的院训，奉行“爱岗敬业、协作奉献”的医院精神，践行“以人为本、科学发展”的管理思路，落实“以病人为中心”的服务理念，树立“服务优、收费低”的品牌形象，将文化“仁、和、精、诚”这一核心价值理念融入医院中医药文化建设之中。对新进人员进行院史及医院文化核心价值理念教育，安排学习医院员工手册并进行考核。通过宣传教育、培训学习，让“医者仁术”、“悬壶济世”、“以人为本”等思想根植于全体医务工作者心中，号召大家牢记神圣使命，真情服务患者。2、要求医务人员恪守职业道德，认真遵守医疗质
6、量管理相关法律法规、规范、标准和我院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。临床科室每年修订常见病种诊疗规范，要求医务人员遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准、单病种管理和临床路径等有关要求开展诊疗工作。严格遵守医疗质量安全核心制度，对违反核心制度的科室和个人全院通报并做严肃处理。要求做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，病历点评工作中对“四合理”严格控制，医合办对次均费用、药占比超标的个人按照超标金额高比例处罚。诊疗活动中遵循患者知情同意原则，对将进行的诊疗活动充分解释说明，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。3、建立医疗质量（安全）不良
7、事件报告制度，医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医院虽然现在建立了报告制度，但是临床一线对于该制度认识不足，对报告不良事件心存顾虑，报告率极低。今年将对报告率提出要求，如发生不良事件未按规定上报，将在科主任绩效考核中追究责任。今后加强对医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为持续改进医疗质量的重要基础工作。4、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，严格依法执业。实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。对新进人员开展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、医疗质量管理等内容的岗前培训学习，在国家执业医师考试合格后
8、，经医院考核达标方可执证上岗。强化“三基”培训考核，加强“三严”教育，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。医院按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。认真贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入制度，实行手术分级管理制度，加强医疗技术和人员资格准入。5、依法依规开展诊疗活动。认真组织学习执业医师法、护士条例及医疗质量管理办法等有关法律法规，尤其是学习管理办法第44、45两条，明确哪些是违法情形，绝不触碰。按照卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业。开展诊疗活动的所有医务人员依法取得执业资质,加大人才引进及本科毕业生的招聘力度，使
9、人力资源配备满足临床工作需要。2017年计划招聘全日制本科毕业生西医临床专业35人、医学检验专业3人、医学影像专业9人、麻醉专业5人、口腔临床专业3人，加强人才储备，缓解临床高强度工作压力。药剂科、设备科按照有关法律法规、规范、标准要求，严格审核药械供应商提供的资质及质量文件，按规定程序购进药械，临床、医技使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。近期正在执行耗材挂网采购准备工作。6、提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系。为认真落实医疗核心制度，计划于今年再次组织临床、医技科室认真学习医疗核心制度，明确每条核心制度的现实意义，并组织考核。执行应急预案和工作流程，不能使制度流程束之高
10、阁。加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。提高风险防范意识，为利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。执行医疗事故（纠纷）防范与处理预案，按照预案流程防范、处理医疗事故（纠纷），预防、减少医疗纠纷的发生。医患办公室履行职责，加强投诉管理，对患者投诉内容认真核实，及时化解和妥善处理医疗纠纷。三、医疗质量持续改进1、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强了门急诊专业人员和技术力量配备，实行门诊医师每月轮换制度。优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。2、建立了全员参与、覆盖临
11、床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。能够根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善医疗质量管理相关指标体系，但是由于信息系统功能缺失，还未形成本院医疗质量基础数据，暂不能熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。3、重视新技术、新业务的开展。为加强临床专科服务能力建设，医院鼓励、支持有条件的科室开展新技术、新业务。重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。加强继续医学教育，积极组织相关人员参加国省市县各级的医学继续教育活动。4、医院严格按照县社保局、合疗办执行相关病种单病种管理，加强单病种质量管理与控制工作，建立了单病种管理的指标
12、体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。5、医院有满意度监测机制，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。6、医院于2010年实现电子病历系统，但是现在运行的电子病历系统由于功能设定缺陷，制约着医院信息化工作的规范化水平。医院迁建工作正在紧张进行中，相信搬迁往新址后电子病历的医院信息平台建设会大幅完善提高，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要。届时可充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制，建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。7、医务科、质控科定期对医疗质量管理要求执行情况进行检查评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题
13、和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。四、院感管理我院能认真贯彻落实医疗质量管理办法、医院感染管理办法建立院感管理委员会，由院长担任主任，分管院长为副主任，设有独立院感办，临床科室有院内感染管理小组。管理模式为三级管理网络，即：院感委员会院感办科室感染控制小组。各项制度职责齐全。（一）目标任务落实情况1、以有效控制医院感染、提高医疗质量、保障医疗安全为宗旨，严格执行消毒隔离制度，手卫生、抗菌药物合理使用以及医院感染监测等规定，加强医院感染管理与控制，保障医疗质量和医疗安全。2、医院感染管理培训。 （1）有医院感染知识培训制度并落实。（
14、2）组织学习医院感染诊断标准及相关知识。（3）专职人员省级培训记录。3、医院感染监测。（1）开展全院性检测2年以上的医院可开展目标性检测，并每年至少开展现患率调查一次。（2）按暴发检测程序及报告。（3）有消毒灭菌效果检测。（4）有相关检测信息及宣传资料。4、抗生素的合理使用。（1）有抗生素使用管理制度及培训记录。（2）百张处方抗生素使用率50%。（3）严格按照抗菌药物合理应用方案实施。5、重点部门及重点部位的感染控制。（1）手术室、供应室验收达标。（2）手术室、供应室、口腔科、内镜室、产房、检验科等部门的器械及环境消毒设施和方法符合要求。（3）有下呼吸道、泌尿系统、手术感染部位、血液感染预防控
15、制措施。（4）严格做好不良事件等安全信息的检测、报告和处置工作。6、手卫生。大部分科室手卫生设施符合手卫生要求、有培训、有制度、有落实，重点部门设施符合要求。7、传染病、医务人员职业防护及医疗废弃物管理。（1）传染病管理符合传染病管理法规定，各种制度及消毒隔离设施齐全，执行到位。（2）有对医务人员职业防护的相关制度和措施，并提供必要的防护用品。（3）对医疗废弃物的分类、收集、交接、运输、储存、处置等环节进行全程监控，规范运行。 8、医院清洁、消毒、隔离。（1）制定医院清洁、消毒和隔离制度及措施。（2）清洁、消毒和隔离设施完善。（3）凡重复使用的医疗器具均达到消毒、灭菌要求。（4）耐药菌感染病人
16、和特殊感染病人采取适当的隔离措施。 （二）存在的缺陷和问题1、由于业务用房紧张，部分科室的布局、分区、流程受到限制，如急诊科，发热门诊、产房，供应室，分区不合理。2、监测方面有缺陷，无细菌室，无法完成院感生物监测，无法完成病原体送检。未开展目标性监测，对风险预警不够。3、供应室不规范，无中心供应室，目前手术科室自己完成清洗、打包送消，存在一定风险。4、医务人员职业防护用品配备不完善，需进一步加强。总之，在院感管理方面做了一定工作，但离规范还有差距，院感委员会将集中精力进行全面整改，保障医疗质量和医疗安全。五、护理工作自查自纠（一）工作开展情况一是加强护理管理，提高护理质量。一年来共组织科护士长进行全院护理质量交叉考核检查4次，组织专病护理
