下法在急诊中应用

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1、下法在急诊中的应用,深圳市中医院急诊科,一、下法,（一）概述,下法是指通过泻下通便，使积聚体内的宿食、燥屎、冷积、瘀血、水饮等有形实邪排出体外的一种治疗方法，是中医临床治病“八法”中最重要的治法之一。,（一）概述,下法始见于内经，广泛运用于临床则始于张仲景伤寒论、金匮要略。伤寒论全书397 条中，论攻下条文有90条，所治病证达20 多种，治法有峻下、缓下、轻下等之分，方药有三承气汤及麻子仁丸、桃核承气汤等。后世医家，特别是金元时期攻邪派代表人物张从正、清代温病大家吴鞠通对张仲景的下法又有新的发挥。,（一）概述,目前，下法被广泛应用于内科、外科、儿科、妇科、五官科、骨伤科、精神科等多种疾病的治疗

2、中，特别是在急重症的治疗上，有着独特的重要价值。,（二）分类、适应症、代表方,下法主要应用于里有实邪的疾病，因病邪有积滞、水饮、瘀血之不同，病性有寒、热之异，人体有强、弱之别，病势有急、缓之殊，所以下法有寒下、温下、润下、逐痰、逐水、逐瘀以及攻补兼施等几种。,三承气汤,温 脾 汤,麻子仁丸,水饮壅盛实证,下焦蓄血证,十枣汤,逐水,顽痰老痰证,滚痰丸,（三）常用泻下药,1、大黄,【来源】为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及根茎。生用，或酒炒，酒蒸，炒炭用。 【处方名】大黄、熟大黄、酒大黄、大黄炭、川军、酒军、川军炭。,性味：苦、寒 功用： 1.泻下攻积：治积滞便秘之要药。 (1)便秘实

3、证： A.尤宜于胃肠实热积滞便秘（阳明腑实证 ）：大承气汤 B.热结而气血不足者：黄龙汤 C.热结津伤，燥屎不行者：增液承气汤 D.脾阳不足，冷积便秘：温脾汤,(2)腹泻实证： A.湿热泻痢，里急后重：芍药汤 B.食积腹泻，泻下不爽：木香槟榔丸,2. 清热泻火，凉血止血 (1)血热妄行所致吐血、衄血、咯血：泻心汤。 (2) 火热上炎之目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛：凉膈散 。,3.活血祛瘀 (1)产后瘀阻腹痛：下瘀血汤 (2)血瘀经闭：桃核承气汤 (3)跌伤瘀痛：复元活血汤 4.清热解毒 (1)痈疮肿毒：牛黄解毒片。 (2)肠痈腹痛：大黄牡丹皮汤 (3)烫伤：配地榆，麻油调敷患处。,5.清泄湿热 (

4、1)湿热黄疸：茵陈蒿汤 (2)湿热淋证：八正散,用法用量：煎服，312g。 生用，后下，或开水泡服泻下力强 酒大黄泻下力较弱弱，活血作用较好 大黄炭止血,2、芒硝,玄明粉,【来源】为含硫酸钠的天然矿物经精制而成的结晶体。主含含水硫酸钠(Na2SO4.10H2O)。将天然产品用热水溶解过滤，冷却后析出的结晶，称朴硝或皮硝；将朴硝再与萝卜加水共煮，取上层液冷却后析出结晶，则称芒硝；芒硝经风化后失去结晶水而成的白色粉末，称玄明粉或元明粉。 【处方名】芒硝、元明粉、玄明粉。,性味：咸、苦、寒 功用 1.泻热通便，润燥软坚实热积滞，大便燥结。善软化燥屎，为治实热积滞，大便燥结之佳品，常与大黄相须为用。

5、“大黄善涤荡，芒硝善润燥软坚，二者刚柔相济”（张锡纯）,2.清热消肿（外用） (1)疮痈肿毒 (2)目赤肿痛，咽喉肿痛：冰硼散（硼砂、冰片、朱砂）、西瓜霜； (3)乳痈：化水或用纱布包裹外敷 ； (4)肠痈：配大黄、大蒜，捣烂外敷。,用量用法：1015g开水溶化或药汁冲服。 使用注意： 1.孕妇忌服 2.汤药不宜过浓（引起幽门痉挛） 3.十九畏：硫磺畏朴硝。 朴硝：含杂质较多，多作外敷用。 芒硝：质地较纯，可内服。 玄明粉：质纯净，除内服外，常作口腔病、眼病外用。,3、番 泻 叶,【来源】为豆科植物狭叶番泻或尖叶番泻的小叶。生用。 【处方名】番泻叶。 【药性】甘、苦，寒。归大肠经。,功用： 泻

6、下导滞便秘 小剂量缓泻，大剂量则攻下，用于热结便秘，习惯性便秘及老年便秘： 清肠剂：服用方便，广泛用于X线腹部摄片、肠镜检查、腹部手术，以清洁肠道。 用法： 缓下：1.5-3g； 攻下：5g-10g; 开水泡服，入煎剂宜后下。,4、火 麻 仁,药 材,【来源】桑科植物大麻的成熟果实。 【处方名】火麻仁、大麻仁、麻子仁。 【药性】甘，平。归脾、胃、大肠经。 【功效应用】 润肠通便老人、产后、体弱津血不足肠燥便秘大黄、厚朴（麻子仁丸） 【用法用量】煎服，1030g。,5、郁 李 仁,药 材,【来源】为蔷薇科植物欧李、郁李的成熟种子。 【处方名】郁李仁。 【药性】辛、苦，平。归大肠、小肠经。 【功效

7、应用】 1.润肠通便肠燥便秘火麻仁、柏子仁、杏仁（五仁丸） 2.利水消肿水肿、脚气浮肿桑白皮、赤小豆 【用法用量】煎服，612g。,6、甘 遂,药 材,原 植 物,【来源】为大戟科植物甘遂的块根。醋制用或生用。 【处方名】甘遂、制甘遂、醋甘遂。 【药性】苦，寒。有毒。归肺、肾、大肠经。,【功效应用】 水肿，臌胀，胸胁停饮大戟 1.泻水逐饮 风痰癫痫入猪心煨后与朱砂为 丸 2.消肿散结痈肿疮毒外用 【用法用量】入丸散，每次0.51g（本品有效成分不溶于水，故不入煎剂）。外用适量。,7、大 戟,饮 片,【来源】为大戟科植物大戟的根。醋制用或生用 【处方名】大戟、京大戟。 【药性】苦，寒。有毒，归肺

8、、脾、肾经。 【功效应用】 1.泻水逐饮水肿，臌胀，胸胁停饮甘遂、芫花 2.消肿散结热毒痈肿疮毒及痰火凝聚之瘰疬痰核 【用法用量】煎服，153g；入丸散服，每次1g。外用适量，生用。内服醋制用，以减低毒性,【功效应用】 水肿，臌胀，胸胁停饮大戟 1.泻水逐饮 风痰癫痫入猪心煨后与朱砂为丸 2.消肿散结痈肿疮毒外用 【用法用量】入丸散，每次0.51g（本品有效成分不溶于水，故不入煎剂）。外用适量。,8、芫 花,【来源】为瑞香科植物芫花的花蕾。生用或醋制用。 【处方名】芫花、制芫花、醋芫花。 【药性】辛、苦，温。有毒。归肺、脾、肾经,【功效应用】 1.泻水逐饮水肿，臌胀，胸胁停饮大戟、甘遂、大枣

9、2.祛痰止咳痰饮咳喘 3.杀虫疗疮头疮、白秃，顽癣等 【用法用量】煎服，1.53g，入散剂每次0.6g。外用适量。醋制可减低毒性。 【使用注意】虚弱者及孕妇忌用。反甘草。,甘遂、大戟、芫花均可通利二便而泻水逐饮，为治水饮水蛊之峻品。故对于水肿，胸腹停饮，臌胀之实证，三者常相须为用，以增强疗效。芫花又能祛痰止咳。其逐水作用甘遂最强，大戟次之，芫花最弱。就其毒性而言，芫花最强，甘遂，大戟次之。,（四）常用泻下方剂,大承气汤,伤寒论,为峻下热结的代表方 为治阳明腑实证之主方,主治,（1）阳明腑实证。,症 状,大便不通 频转矢气 脘腹痞满 腹痛拒按 按之则硬 甚或潮热谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺

10、或焦黑燥裂 脉沉实,【证候特点】,痞,满,燥,实,自觉胸脘部有闭塞压重感,胸胁脘腹胀满（按之有抵抗感）,肠中粪便既燥且坚,热邪与燥屎互结，正盛邪实，腹痛拒按，苔黑，脉数有力等诸多实证,痞、满、燥、实,主治,（2）热结旁流证。,症 状,下利清水 色纯青 其气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉滑实,大承气汤,大黄四两 厚朴半斤 枳实五枚 芒硝四两,组成,君：,大黄12,泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞,臣：,芒硝9,软坚泻热，助大黄泻下燥结,两者相须为用，其力倍增，为攻下之峻剂，以峻下热结,佐：,厚朴24,下气除满,枳实12,行气消痞,泻下以助行气，行气以助泻下，泻下则胃气下降，腑气通，则痞满消

11、；行气则燥屎去，大便通而积滞除，二者相辅相承。,方解,1. “上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓”。先煮厚朴、枳实,2. “内大黄，更煮取二升，去滓”。后下大黄,3. “内芒硝，更上微火一两沸”。芒硝溶服。,4.“分温再服” 。一剂分两次服,5.“得下，余勿服”。因其为峻下之剂，不可过投,用法,泻下与行气并重，峻下热结，承顺胃气下行,本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。,配伍特点,辨证要点,本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵

12、语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。,现代运用,【附方】,1. 小承气汤,伤寒论,大黄四两（12g）君,厚朴二两（6g）佐,枳实三枚（9g）臣,主治：,阳明腑实轻证,功用：轻下热结,神昏谵语不甚，大便秘结，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑数。,泻下热结（同煮，泻下力缓）,散结消痞,行气除满,2. 调胃承气汤,伤寒论,大黄四两（20g）,芒硝半升（15g）,甘草二两（10g）,主治：,阳明病胃肠燥热证。,功用：缓下热结,大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔老黄，脉滑数。,泻下热结,软坚泻下,攻下热结 其力倍增,调药和中，保护胃气,大黄牡丹汤,金匮要略,主 治,肠痈初起,湿热瘀滞证

13、,症 状,右下腹疼痛拒按 甚或局部肿痞 右足屈而不伸 伸则痛剧 小便自调 或时时发热 恶寒 自汗 苔薄黄腻 脉滑数,君：,大黄12,泻肠中湿热之毒邪,桃仁9,活血破瘀，合丹皮散瘀消痈,二者配伍，入血分破瘀泻热,臣：,芒硝9,泻热导滞，软坚散结，助大黄之力,牡丹皮3,清热凉血，活血散瘀,佐：,冬瓜仁30,清热利湿，排脓消痈,【功用】,泻热破瘀，散结消肿,（大黄亦能破瘀）,方解,本方常用于急慢性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急慢性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。,现代运用,温脾汤,备急千金要方,【主治】,阳虚寒积证（冷积便秘）,症 状,便秘 腹痛 脐下绞结 绕脐不止

14、 手足不温 口不渴 苔白 脉沉弦而迟,脾阳不足,冷积内停,附子：温壮脾阳，解散寒凝 大黄：泻下冷积，去性存用,干姜：温中助阳 芒硝：润肠软坚,方解,君：,臣：,佐：人参、当归：益气养血,佐使：甘草 调和诸药，助人参益气,功用,攻下冷积，温补脾阳,温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。,配伍特点,本方为治疗脾阳不足，寒积中阻的常用方。 临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。,辨证要点,麻子仁丸,伤寒论,【主治】,大便干结，小便频数。,胃肠燥热，脾约便秘证。（脾约证）,君：,麻子仁二升,润肠通便，益脾胃之阴,臣：,杏仁一升,润肠通便，利肺气

15、以助行大肠,佐：,大黄一斤,白芍半斤,养阴敛阴，缓急止痛,厚朴一尺,枳实半斤,轻下热结，除胃肠燥热 （小承气汤）,佐使：,蜂蜜,润燥滑肠，减缓药性，防泻下太过,润肠泻热，行气通便,方解,功用,临床应用,本方常用于老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。,十枣汤,伤寒论,【主治】,1、悬饮 咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。,2、水肿 一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。,甘遂,善行经隧之水湿,大戟,善泻脏腑之水湿,芫花,善消胸胁伏饮痰癖,大枣肥者十枚,解三药之毒,【功用】,攻逐水饮,培土制水 ，邪正兼顾,益气护

16、胃，减少药后反应,三药药性峻烈，攻逐水饮，相得益彰，为逐水之峻剂,方解,本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。 临床应用以咳唾胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。,辨证要点,本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。,临床应用,二、下法在急诊中的应用,（一）急性肠梗阻,【病例】 刘某，男，23岁。患者腹部胀满疼痛三天，加重一天，大便五天末解，恶心欲吐。体查：全腹胀，叩诊呈鼓音，全腹轻压痛，轻度肌紧张，无反跳痛，肠鸣音偶闻而低弱。化验：血常规见WBC14.4X109mm3，中性粒细胞84；血液生化及电解质、血气分析、血尿常规均无明显异常；立腹部x线照片可见