《血管性痴呆诊断与治疗素材》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管性痴呆诊断与治疗素材（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血管性痴呆的诊断与治疗,镜头下罹患痴呆的老人们,欣喜 悲伤 茫然 惊恐 愤怒 出于何种原因不得而知 这个世界对他们而言已经陌生了 然而，他们就在我们身边,痴呆,截止2010年9月2日中国大陆人口13.37亿 (国民经济和社会发展公报) 09年底中国65岁以上人口1.13亿，占全国人口8.3% (中国民政部) 中国65岁以上人群痴呆患病率4.8% (中国防治认知功能障碍专家共识),65岁以上痴呆患者超过500万,流行病学,痴呆,痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损 害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断 、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰 日常生活能力
2、或社会职业功能，在病程某一阶段有精神、行 为和人格异常。,2011中国痴呆与认知障碍诊治指南,定义,痴呆,在痴呆这一定义中需要明确以下概念: 痴呆是发生在意识清楚的病人，不同于各种意识障碍; 各种器质性疾病为其病因，与单纯精神障碍引起的假性痴呆不同; 痴呆是持续存在，至少要6个月，而且通常是进行性的; 痴呆是高级神经功能全面障碍，而并非是脑的某一局部功能障碍; 痴呆是后天获得的，与先天性智能低下不同; 痴呆是一综合征，可由不同病因引起。,2011中国痴呆与认知障碍诊治指南,定义,痴呆,按病因分型： 原发神经系统疾病导致的痴呆 神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、 血管性痴呆、 炎症性痴呆（如C
3、JD）、 正常颅压性脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等 神经系统以外疾病导致的痴呆 甲状腺功能低下、维生素缺乏、酒精中毒、药物慢性中毒等 同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆 艾滋病、梅毒、wilson病等,Management of dementia(second edition),London,UK2009,分型,痴呆,按病变部位分： 皮质性痴呆 阿尔茨海默病 额颞叶变性（额颞叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等） 皮质下痴呆 锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等 皮质和皮质下混合性痴呆 感染性痴呆、中毒和代谢性脑病 其他痴呆 脑外伤后、硬膜下血肿痴呆,Management
4、 of dementia(second edition),London,UK2009,分型,痴呆,按治疗效果： 不可逆性痴呆 神经变性性痴呆和其他原因导致的痴呆（如CJD） 可逆性痴呆 神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病、脑积水）、系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏）,Management of dementia(second edition),London,UK2009,分型,阿尔茨海默病 (60%),血管性痴呆 (20%),路易体痴呆 (15%),其它 (5%),Fratiglioni L et al. Neurology 2000;54:S10-15,阿尔茨海默病 ：占所有痴呆
5、病因的50-60%，有异常脑组织改变。 血管性痴呆：是第二种最常见的病因，由脑部供血障碍引起。 路易小体痴呆：与大脑神经细胞蛋白质异常聚集有关。 额颞叶痴呆：与大脑额叶改变有关。,痴呆的4个常见类型,痴呆,分型,Stroke. 2009;40:2709-2714,在亚州血管源性病变可能是痴呆的最常见原因（42.5%）,痴呆,病因学,血管性痴呆,凡与血管因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆(VaD)，其特征包括： 具有缺血性或出血性脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病、心房纤颤 等）； 患者有单次或多次脑卒中病史； 在脑血管病发病后3个月内发生记忆力减退，并出现一项或一项以上的认知功能缺损； 症状持
6、续6个月以上无好转； 认知障碍可随脑血管病的病情恶化而波动； 痴呆严重程度随脑血管病发作次数呈阶梯样进展。,Management of dementia(second edition),London,UK2009,定义,多梗塞性痴呆 大面积脑梗塞性痴呆 关键部位梗塞的痴呆 低灌注性痴呆 小血管病变引起的痴呆 出血性痴呆,血管性痴呆,Management of dementia(second edition),London,UK2009,病因学分类,认知功能障碍 脑血管病变(CVD) 痴呆与脑血管病相关性,血管性痴呆,Management of dementia(second edition),
7、London,UK2009,临床表现,1、痴呆突然发生,阶梯式进展,病程波动 2、表现随“卒中病灶”部位不同而异 3、症状以额叶功能受损所致的管理能力障碍更多见 4、进展速度和预后较AD有更大的不可确定性,血管性痴呆,Management of dementia(second edition),London,UK2009,临床表现,血管性痴呆,1、通常认为CVD应有明确的定位体征 2、CVD是否能引起痴呆与病灶部位和数目有关，一般认为病灶位于左侧或双侧、丘脑及额叶易造成痴呆。 3、病灶体积与痴呆发生关系?,Management of dementia(second edition),Londo
8、n,UK2009,临床表现,血管性痴呆,1. 痴呆发生于卒中后3个月内,并持续6个月以上 2. 认知功能突然加重或波动,或呈阶梯样进展 3. 影像学上有明确的CVD病灶,Management of dementia(second edition),London,UK2009,临床表现,血管性痴呆,根据痴呆定义和诊断标准。 最好由神经心理评估客观证实。,.痴呆的确立,Management of dementia(second edition),London,UK2009,A.明确是否为痴呆：,诊断,血管性痴呆,痴呆 皮质性特征 皮质下特征 阿尔茨海默病 缺血发作特征 无明显缺血发作 血管性痴呆
9、运动障碍 无运动障碍 锥体外系综合征性痴呆 明显情感障碍 无明显情感障碍 慢性进行性舞蹈病 帕金森病 抑郁性痴呆综合征 肝豆状核变性 脑积水 无脑积水 进行性核上性麻痹 脊髓小脑变性 脑积水痴呆 慢性意识混乱状态 代谢性疾病 中毒性疾病 外伤 脱髓鞘性疾病 其他,B.病因诊断,Management of dementia(second edition),London,UK2009,诊断,血管性痴呆,痴呆评定量表（clinical dementia rating scale,CDR） 总体衰退量表(globle deteriate scale,GDS),Management of dementi
10、a(second edition),London,UK2009,C.确定痴呆的严重程度,诊断,病史，NS系统检查，精神状态检查,疑诊认知障碍,量表检查,存在认知障碍,痴呆诊断标准（ICD-10，DSM-IV等）,痴呆确定,鉴别真假痴呆,ZUNG抑郁量表，汉密顿抑郁量表,真性痴呆,确定痴呆病因,生化检查，影像，Hachinski缺血量表,确定是VaD 、还是其他类型的痴呆（如AD等）,血管性痴呆,D.痴呆的诊断流程,诊断,认知功能筛查量表,简短精神状况检查(MMSE） 长谷川痴呆量表（HDS） 画钟测验（CDT) 认知筛检量表（CASI） 蒙特利尔认知评估（MoCA）,血管性痴呆,J Geria
11、tr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9.,诊断,MMSE,是客观评价总体认知功能的检查工具 临床上常用于痴呆的筛查，有时也作为诊断工具直接用于严重认知损伤的调查 是最具影响的标准化智力状态检查工具之一。 国内有李格和张明园两种中文修订版本。,血管性痴呆,J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9.,MMSE,血管性痴
12、呆,画钟表（CDT）,画钟表反映了AD早期诸多认知功能的损伤：词语理解、记忆、空间编码知识、抽象思维、计划（策划）、注意力、视空间技能等。 画钟试验目前已被作为检查患者执行功能和结构性失用的敏感方法，也可能反映了患者时间概念的总体缺陷。 常用方法包括自发与复制两种，前者多与执行功能有关，后者多与视空间功能有关,CDT要点 请您先画一个表盘，然后在相应位置上填好所有的时间，最后用指针指示8点20分。 分析结果时必须要结合临床。认知功能正常的人很少会出现外观扭曲难辨、画蛇添足等错误，一个认知功能损害的患者很难画出一个完美的钟表。,血管性痴呆,J Geriatr Psychiatry Neurol.
13、 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9.,CDT应用 画钟表测试有多种评分标准 如4分法，5分法，7分法，10分法，20分法，30分法以及CLOX等。 总分为4分，正常值2分 完成一个闭合的圆圈 1分 时间数字位置正确 1分 12个数字完全正确 1分 指针位置正确 1分,画钟表（CDT）,血管性痴呆,（4分为正常,3-0分为轻、中重、度认知障碍）,J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 200
14、8 Jan;47(1):36-9.,蒙特利尔认知评估（MoCA）,用于筛查轻度认知功能异常 涉及领域：注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算、定向力 测试时间：10分钟 最高分：30分 界限分：26分,www.mocatest.org,MoCA量表创始人 Ziad Nasreddine,血管性痴呆,MoCA的主要特点和优势,MMSE：简易精神状态量表,J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9.,临床使用请参阅使用手册,操作简单
15、，患者易于接受 测试快捷，用时约10min 筛查轻度认知损害，较 MMSE灵敏度高且特异性好,血管性痴呆,MoCA与MMSE不可互换使用 两者适用于认知功能损害的不同阶段，应互为补充,MoCA,轻,中,重,认知功能损害,MMSE,MoCA与MMSE的差异,血管性痴呆,J Geriatr Psychiatry Neurol. 2008 Jun;21(2):104-10 Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008 Jan;47(1):36-9.,注意与集中数字广度 记忆词表学习 语言词语流畅性 视空间技能积木 定向MMSE 计算MMSE 运用结构性练习 执行功能画钟表，抽象,TEXT
16、BOOK OF GERIATRIC NEUROPSYCHIATRY（Coffey & Cummings, 1994）,认知功能常用检查和评估方法,血管性痴呆,首先符合痴呆的标准,需排除其他原因导致的痴呆,痴呆的发生和发展符合VaD的特征,A. 诊断流程,血管性痴呆,Management of dementia(second edition),London,UK2009,诊断,.VaD的诊断,VaD常常相对突然起病，呈波动性进程，头CT/MRI可提示明确的缺血性或出血性病灶。,B. 诊断要点,皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger氏病）所致的痴呆起病相对隐匿，发展进程较缓慢，与AD的病程相似，头CT/MRI常提示弥散的脑白质变性。,Hachinski缺
