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1、心肌标志物的实验室检测 及临床应用,心血管疾病的危害,发病率高,死亡威胁大,据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于心血管疾病。,老年人发病率接近45%,头号杀手,死亡率40%,1/3死于心血管疾病,2020年预计会增加50%，而且死亡人数的80%分布于低中等发达国家。,急性冠状动脉综合征 （acute coronary syndrome，ACS）,-是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的斑块破裂、表皮破损或裂纹，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病变，导致了临床上常见的病症。,ACS 发病急、危害大，一直是威胁人类生命的最主要病征之一。,急性冠脉综合征（ACS）,稳定型心绞痛 （stabl
2、e angina pectoris，SAP） 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectorisUAP） 急性心肌梗死（AMI）。,急性冠脉综合症的诊断程序建议,若胸痛等症状出现6h，立即检测早期诊断指标Mb和CK-BM 质量，如两项均不增高，一般可除外AMI；如Mb和CK-BM 质量明显增高，应立即加做cTnI；cTnI增高，基本可确诊心肌梗死。 若胸痛等症状出现6h，血清Mb测定已无意义，选择CK-BM 质量和cTnI；如果两项均不增高，则可除外AMI；如果两项均增高，即可诊断。,评价冠心病危险因素的生化指标,NZCB(美国临床生化科学院)建议,“对所有出现ACS相关症状的
3、患者都应进行心肌坏死标志物的检测，结合病史、检查及ECG等进行综合判断，明确诊断 。”,传统心肌酶谱,天门冬氨酸氨基转移酶( AST ) 乳酸脱氢酶( LDH ) - 羟丁酸脱氢酶( - HBDH ) 肌酸激酶( CK ) 肌酸激酶同工酶( CK- MB ),天门冬氨酸氨基转移酶( AST ),AST 主要分布在心肌, 其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中, 正常时血清的含量很低, 当心肌损害时, 释放入血。 AM I后6 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h达高峰, 其值可达参考值上限的4 10倍, 与心肌坏死范围和程度有关, 3 6 d后恢复正常。 若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗
4、死发生。,乳酸脱氢酶（LDH）属糖酵解酶，广泛存在于各种组织细胞的胞质中，以心肌、骨骼肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾、胰、肺等，肿瘤组织、血液中均可检出。红细胞内LDH含量较血清中高一百至数百倍，正常人血清中LDH主要来自红细胞、肝和骨骼肌。当心肌和有关组织损伤时，LDH释放入血，使血清中LDH活性增高。,乳酸脱氢酶( LDH ),临床应用,1.心肌梗死,血清LDH活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，升高晚（612h）、达峰时间（48144h），对早期诊断几乎无临床意义。但由于LDH半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（714d），对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等
5、仍具有一定意义。若LDH增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。,急性肝炎或慢性肝炎活动期，LDH常显著或中度增高，其灵敏度略低于ALT，肝癌时LDH活性明显增高，尤其转移性肝癌时LDH活性增高更明显，可达1000U/L或更高。,2.肝脏疾病,3.其他疾病,各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤、溶血性贫血、恶性贫血、肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管病、心力衰竭、心包炎等，均可见LDH活性增高。,LDH这种非特异性变化可用于所述疾病的筛查，凡是不明原因的血清LD活性增高，应进一步寻找病因。,- 羟丁酸脱氢酶( - HBDH ),血清-
6、HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。 计算LDH /HBDH 的活性比例, 用于心肌疾病和肝脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH /HBDH 比值为1. 2 1. 6。心肌梗死患者, 血清- HBDH 活性增高, 较LDH 升高明显, 故LDH /HBDH比值下降, 为0. 8 1. 2。而肝脏实质细胞病变时, LDH /HBDH比值可升高到1. 6 2. 5。,肌酸激酶(CK)活性,自从1967年成功地发现CK 对心肌和肌肉病变有显著的诊断价值, CK 就成为检测心肌损伤的标志物, 时至今日CK 的升高还是诊断人类肌
7、病的最敏感的方法。,主要存在于骨胳肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明显升高。,临床应用,1 .急性心肌梗死 (AMI),心肌梗死发生后38h，血清CK开始上升，可高达正常上限的10 12倍，较少超过30倍，1036h达到高峰， CK 对心肌梗死诊断较AST、LDH 的特异性高, 但此酶增高的持续时间较短, 2 4 d 就恢复正常。 CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI
8、病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。,3.肌肉疾病,2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清CK活性升高。,进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK活性显著增高。,4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活性亦增高。 5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。,肌酸激酶及其同工酶,肌酸激酶（CK）是由B和M两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位可组合成三种CK同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。,CK,CK
9、-MB,CK-MM,CK-BB,主要存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。,主要存在于骨骼肌和心肌中。,主要分布于心肌中。测定血清CK-MB质量，即CK-MB蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。,变化规律-CK和CK-MB在AMI发生后46小时即可超过正常上限，24小时达峰值，4872小时恢复正常。,在20世纪6070年代，CK-MB成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。,CK-MB作为AMI标志物的优点,快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标志物； 其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围； 能测
10、定心肌再梗死，判断再灌注。,CK-MB作为AMI标志物的缺点,特异性差，难与骨骼肌损伤相区别； 早期诊断阳性率不高； 诊断时间窗较短； 对心肌微小损伤不敏感。,肌红蛋白,肌红蛋白（Mb） -是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。,当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显升高。,变化规律-当AMI 发生后胞质中Mb 释放入血, 2h 即升高, 6 9h 达高峰, 24 36h恢复至正常水平。,到目前为止,它是AM I 发生 后可最
11、早检出标志物之一。,临床应用,Mb 为早期诊断AMI 的推荐指标, AMI 后2 4h 诊断敏感性可达90%左右。心电图结合Mb能提高AMI 早期诊断效率, 特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从单用心电图的62%提高至82%。 Mb 对AMI 的阴性预测值高达100%,在胸痛发作2 12h 内, 如果Mb 呈阴性可排除AMI。,1.急性心肌梗死,溶栓治疗后，溶栓成功者, Mb会出现一较小新峰, 并在溶栓后2h 明显下降提示再灌注成功。,由于M b 回复快, 故为判断再梗死的良好指标, 优于cTnI和CK-MB。 再梗死者通过动态观察发现，Mb 将出现新峰。,3.判断再梗死,2、急性心肌梗死溶栓
12、治疗,4、骨胳肌损伤,肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解等，Mb也增高，甚至明显上升，此外，恶性高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，血清或尿液中Mb可增高。,5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤或横纹肌溶解时，若Mb清除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。,6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可升高。,定义-结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。,肌钙蛋白,原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T,调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I,钙结合的肌钙蛋白C,肌钙蛋白T(TnT),肌钙
13、蛋白I(TnI),肌钙蛋白C(TnC),心肌肌钙蛋白,cTnI与cTnT区别,cTnI 比cTnT 分子量小, 在心肌损伤时更易漏出, 但二者在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临床用途上也相同。 cTnI窗口期更长, 可达14d。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达cTnT。故认为cTnI 更具心肌特异性。,cTnI为心肌损伤的首选标志物,cTnI临床应用,急性心肌梗死,变化规律-AMI发病后48h，血清cTnI开始升高，达峰值时间为1216h，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为510d。,根据这些研究，肌钙蛋白-I 在CK-MB 和 LDH的诊断窗口期升高 。最新临床研究也提示，存在骨骼
14、肌损伤时，肌钙蛋白-I 对探查心肌损伤比CK-MB 的心脏异性更高,Q波心肌梗塞,非Q波心肌梗塞,不稳定性心绞痛,急性冠状动脉综合症,肌钙蛋白-I升高,死亡率的明显升高(具 有可检测水平的肌钙蛋 白-I),心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一种为这类个体进行风险分级的手段,心肌炎,cTn-I在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约4050，重症可达100，且cTn-I升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。,监测心肌梗死溶 栓治疗效果,开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分钟cTn-I达最大值。,其他,胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾
15、病等。,心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断,cTnI增高,cTnI不增高,cTn-I的优点：cTn-I惟一存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。灵敏度高，在发病1272 h内，cTn-I敏感度100%，72150 h内为70%。,cTn-I的缺点: 食品和药物管理局认证的几种测定cTnI的方法没有标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差34倍。 在心肌梗死早期（06 h），其敏感度仅25%，不及肌红蛋白，后者敏感度为50%。 由于cTnI 较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。,最新心肌标志物,糖原磷酸化酶 ( glycogen phosphorylase, GP) 脂肪酸结
16、合蛋白 ( fatty acid binding protein, FABP) 肌球蛋白轻链（MHC）和重链（MLC）,糖原磷酸化酶(GP),心肌缺氧时为了保证功能, 大量进行无氧代谢, 糖原磷酸化酶催化、降解糖原, 产生糖酵解必需的物质, 此时糖原磷酸化酶大量表达并释放出, 成为心肌缺血的标志物。 GP 是二聚体, 分子量188kD, 位于心肌肌浆网上, 有三种同工酶形式,脑和心肌,GPBB,骨骼肌,GPMM,肝脏,GPLL,心肌缺氧、缺血时, GPBB 随糖原降解加速进入胞浆, 透过胞膜进入血液。GPBB 血清浓度升高意味着心肌缺血。在AMI 时, GPBB 在胸痛发生后1 4h 即升高, 1 2d 恢复正常。在早期( 3 或6h 内) 糖原磷酸化酶的诊断敏感性优于Mb、cTn 和CKMB, 其特异性与C
