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1、小儿先心病介入治疗的麻醉,黄 伟,什么是先天性心脏病？,在人胚胎发育时期（怀孕初期2-3个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。 临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。,传统分类方法,主要根据血流动力学变化将先天性心脏病分为三组。 （1）无分流型（无青紫型） 即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流，不产生紫绀。如肺动脉瓣狭窄。 （2）左向右分流组（潜伏青紫型）此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道。平时血流从左向右分流而不出现青紫。常见如ASD、VSD、PDA等。 （3）右向左
2、分流组（青紫型） 右侧心血管腔内的静脉血，通过异常交通分流入左侧心血管腔，大量静脉血注入体循环，故可出现持续性青紫。常见如法洛四联症。,先心病的治疗方法,手术治疗：主要治疗方式。用于各种简单先天性心脏病（如：VSD、ASD、PDA等）及复杂先天性心脏病（如：合并肺动脉高压的先心病、法乐氏四联征以及其他有紫绀现象的心脏病）。 介入治疗：近年发展起来的一种新型治疗方法，主要适用于PDA、ASD及部分VSD不合并其他需手术矫正的畸形患儿。,什么是先心病介入治疗？,在X线、超声波等指引下，将穿刺针及导管沿血管插入心脏要达到的部位，进行影像学诊断后，对病变部位做定量定性分析，再选用特制器材对病变实施封堵
3、、扩张或栓塞的治疗方法。,先心病介入治疗的优点,1. 创伤小，痛苦小，术后几天就能愈合，不留疤痕；无需打开胸腔。 2. 无需实施体外循环，深低温麻醉。患儿仅需不插管的基础麻醉就能配合，大龄患儿仅需局部麻醉。 3. 出血少，不需输血，避免输血不良反应。 4. 手术时间较短，住院时间短，术后恢复快。 5. 目前，对适合做介入治疗的患儿，成功率在98%以上，术后并发症少于外科手术。可起到根治效果。,先心病介入治疗麻醉的特殊性,1.先心病患儿由于血流动力学的改变,常合并有不同程度的循环机能障碍,手术和麻醉耐受能力差。 2.虽属微创,但穿刺股动、静脉建立左右心导管时可产生锐痛。 3.造影检查高压注射造影
4、剂以及心导管机械刺激心脏时可能引起患儿呛咳、恶心、呕吐、心律失常、血压下降等呼吸和血流动力学的改变。,先心病介入手术麻醉的特殊性,4.操作在暗室内进行, 给麻醉医生观察和抢救病人带来不便。 5.要求患儿在检查与治疗过程中始终处于完全安静状态, 体位固定不动,以免哭闹或挣扎影响检查和治疗的准确性, 给患儿带来危险。,麻醉管理：麻醉前准备,查看病历，了解患儿病史、过去史、过敏反应史、麻醉手术史和禁食情况，观察患者的神志，核对病人姓名和手术部位。注意患儿体重 。 检查麻醉机：不论是否进行气管插管全麻均应进行，至少保证可以手控通气。 检查监护仪：将其置于能被观察到的位置。,麻醉管理：麻醉前准备,药物：
5、麻醉诱导及维持药物；急救药物：麻黄碱、阿托品、亚宁定（或其他降压药）。 插管用品：喉镜光亮程度（强）；气管导管、管芯；口咽通气道；喉罩（困难气道时急救使用）；简易呼吸囊；负压吸引、吸痰管。 预先确定紧急救援时呼叫的上级麻醉医生，确认联系电话和途径！,麻醉管理：患儿术前准备,禁食禁饮：小儿术前禁食以不超过 6 h、 禁饮不超过 4 h 为宜。缩短禁食时间可减少术中低血糖的发生。 术前用药：应给予足量的抗胆碱药（东莨菪碱0.02mg/kg或长托宁0.01-0.02mg/kg iv）, 以防止氯胺酮等药物引起的呼吸道分泌物增加, 保证呼吸道通畅。,麻醉管理：麻醉方法,患儿在病房开放静脉通路，给予术前
6、药后，由患儿父母带到手术室外。注意避免患儿哭闹，减少缺氧发作。 氯胺酮 1-2mg/ kg+咪达唑仑 0.1 mg/ kg iv作基础麻醉，待患儿入睡后抱入室。 鼻导管或面罩吸氧，接监护仪常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率、呼吸。 氯胺酮 6-8mg/ kg im，麻醉起效后介入医生开始操作。术中根据情况追加氯胺酮 1-2mg/ kg iv和/或咪达唑仑0.05mg/kg 。,麻醉管理：麻醉方法,其他常用麻醉方式: 1.基础麻醉+局麻（穿刺点局麻） 2.基础麻醉+骶管麻醉 3. 气管插管全麻 4. 不插管静脉全麻,麻醉管理：特殊情况处理,脉搏氧饱和度下降，但波形正常。考虑： 1. 面罩或鼻导
7、管脱落。处理：妥善固定。 2.麻醉过深，呼吸抑制。处理：调整麻醉维持药物，辅助通气。 3.若为插管全麻应检查麻醉机工作是否正常、气管导管有无扭曲脱落。处理：首先辅助通气，再检查处理问题。 4.手术操作引起。处理：提醒手术医生。,麻醉管理：特殊情况处理,突然出现持续性低血压。考虑： 1.手术操作的影响。处理：通知外科医生停止相关操作，密切观察血压变化。 2.除外手术因素、使用升压药效果不明显，可考虑造影剂过敏反应。处理：肾上腺素0.3mg皮下注射，甲基强的松龙80mg（2安瓿）静脉注射 3.失血量大，血容量不足。处理：加快输液，必要时补充血液制品。使用血管活性药物（如多巴胺等）维持。 4.麻醉过
8、深。处理：调整麻醉深度。,麻醉管理：特殊情况处理,心律失常：介入治疗中最常见的并发症,大多为一过性。主要类型有快速心律失常及房室传导阻滞。 快速心律失常常为导管或造影剂直接刺激诱发。 若为肺高压、 心功能不全导致右房增大引起的室上速, 可选择利尿剂和洋地黄(地高辛或西地兰) ,剂量为饱和量的 1/ 3 1/ 2,此外可选用心律平静脉注射1 mg/ kg/次。,麻醉管理：特殊情况处理,频发室性早搏、 持续性室性心动过速选用利多卡因静脉注射1 mg/ kg/次, 5 10 min 后重复应用,必要时静脉滴注15 50g /kg.min维持。 出现心室颤动时立即除颤治疗。 出现窦性心动过缓时,予吸氧
9、,阿托品0. 02 0. 03 mg/ kg 静脉推注。 房室传导阻滞是VSD封堵术的常见并发症。II度以上房室传导阻滞, 使用异丙肾上腺素静脉注射,从0.1mg/kg.min开始提高心室率。,麻醉管理：特殊情况处理,心包填塞：心脏介入操作中最严重的并发症之一。 多发生于ASD封堵术，主要由于组织脆弱的左心耳损伤所致。 严密监测术中病情变化, 如出现血压下降、 心率加快、 脉压变小,应考虑心包填塞的可能,一旦发现应及早气管插管。,麻醉管理：特殊情况处理,持续支气管痉挛 药物过敏是不是惟一原因。操作引起肺血管痉挛、 肺动脉高压危象也可导致气道痉挛。 查体双肺满布哮鸣音,应立刻插入气管导管, 加压
10、给氧,给予糖皮质激素。,麻醉管理：需要注意的几个问题,低体重患儿由于术前禁食禁饮, 当手术时间长、出血较多时,易引起血压降低等循环功能紊乱, 因此要注意监测, 及时补充晶体液或血液。 保温：婴幼儿体温调节中枢发育不完全， 皮下脂肪少， 体表面积和体重的比例大， 再加上麻醉药对体温调节中枢的抑制， 常导致体温过低， 引起寒战、 苏醒延迟、 心律失常及肺部并发症。,麻醉管理：需要注意的几个问题,防止胃返流、 误吸：胃返流、 误吸是术中常见的并发症。患儿多因术前剧烈哭闹吞食大量空气, 出现不同程度的腹胀,麻醉后突然剧烈呛咳可能发生误吸, 应紧急插管。 麻醉药物的应用应充分考虑到药物对患儿的体、 肺血管阻力的影响,防止缺氧加重、 诱发肺血管痉挛、 血压下降。,麻醉管理：术后处理,待患者情况稳定，呼吸良好，保护性反射恢复后，方可送回病房或ICU或PACU。 患者在转运途中应有适当的连续监护，应配备监测仪、供氧设备、简易呼吸囊、静脉输液、复苏药物和设备。 麻醉后甚至镇静后常见低氧血症，而且难以识别，无论成人或小儿转运中均应吸氧。 如果患者出现烦躁，采用有效的对症处理方法。,谢谢！,
