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1、热烈欢迎各位专家莅临指导,赣医三附院骨科 胡超华,情景病例,患者：周XX，汉族，女，69岁 既往有高血压，糖尿病病史（已行抗高血压及控制饮食治疗）,情景病例,外伤致左髋部疼痛，活动受限8小时 2018-05-30凌晨下床时不慎摔倒，伤时臀部 先着地，即感左髋关节部疼痛，活动受限 门诊医师考虑骨折可能，行影像学检查,辅助检查：骨盆片+蛙式位,家属会提出的问题？,哪里骨折， 是骨裂还是 骨折，有没 有移位（骨 折分型）,要不要手术， 术后怎么康 复（骨折的 治疗原则及 治疗方法比 较）,骨折会不会 长好（骨折 的愈合及 标准）,骨折后会不 会有后遗症 （骨折并发 症）,1.有没有骨折,骨折的定义及
2、诊断,（A fracture is a break in continuity of a bone）,骨折定义,骨的完整性破坏或连续性中断,专有体征 （具有一项专有体征即可确诊）,辅助检查：骨盆片+蛙式位,2.为什么会骨折,骨折的原因,（一）暴力作用,骨折原因,长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折,（二）积累性劳损 (Fatigue fracture),(三）骨骼疾病（Pathological fracture),3.哪里骨折，是骨裂还是骨折，有没有移位,骨折分型,骨折分类,根据骨折处皮肤粘膜完整性分为 闭合性骨折 开放性骨折 根据骨折的程度和形态分为 不完全性骨折：裂缝骨折
3、、青枝骨折 完全性骨折：横形、螺旋形、粉碎性、嵌插性、 压缩性、凹陷性、骨骺分离、撕脱 根据骨折端稳定程度分为 稳定性骨折 不稳定性骨折,闭合性骨折（closed fracture)： 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通 开放性骨折(open fracture)： 骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通,（一）按骨折处是否与外界相通,（二）按骨折的程度及形态,1. 不完全骨折 (1) 裂缝骨折 hair line Fr (2) 青枝骨折 greenstick Fr,2.完全骨折,横,斜、螺旋,粉碎,嵌插,压缩,凹陷,骨骺分离,骨折移位,1. 成角移位：两骨折段之轴线交叉成角 方向确定-顶角
4、方向 2. 侧方移位：远侧骨折段移向侧方 方向-远段的移位方向 3. 缩短移位（重叠移位） 4. 分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离 5. 旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转,旋转移位,侧方、短缩移位,成角移位,分离移位,根据骨折端稳定程度分为 稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定 不易发生再移位 不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者,4.骨折会不会长好,骨折的愈合,一、骨折愈合过程,血肿机化期 血肿形成 增生肉芽 纤维连接（2周） 原始骨痂期 膜内化骨 骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜） 软骨内化骨 纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂 骨痂塑型期 大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力
5、需要进行塑型,骨折愈合分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型,骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生长因子参与促进骨折愈合如BMP、PDGF、IGF、FGF、TGF-,组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段,二、骨折临床愈合标准,局部标准 无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂 功能标准 去外固定后上肢平举1Kg1分钟， 下肢步行3分钟，30步 影像学标准 骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过,三、影响骨折愈合的因素,局部因素 骨折的类型和数量 骨折部位血液供应 软组织损伤程度 软组织嵌入骨折端 感染、骨、软组织炎症,全身因素 年龄 老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙 健康状况 慢性消耗性
6、疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等,治疗方法的影响,5.骨折后会不会有后遗症,骨折并发症,1,2,3,4,休克：主 要是伴有 脏器损伤 出血，其 次疼痛所 致,脂肪栓塞 综合症： 多见成人,脑栓塞：昏 迷、排除脑 原发伤,重要脏器损 伤：肝、脾 破裂，肺， 膀胱、尿道， 直肠，阴道,一、早期并发症,重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤） 股骨髁上骨折（股动、静脉伤） 胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤） 周围神经损伤：尤其是肱骨中下1/3，股骨下段， 腓骨上段骨折均较易损伤桡神经坐 骨神经、腓总神经。髋关节脱位伤 及坐骨神经、月骨脱位伤及正中神经 脊 髓 损 伤： 脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经,重
7、要周围组织损伤,骨筋膜室综合征：早期、缺血挛缩期、坏疽 创伤性湿肺，创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多呈实变 主要脏器功能不全，常见为肾、心、肺功能不全,感染、骨髓炎 骨不连、骨折畸形愈合 坠积性肺炎 褥疮,晚期并发症,下肢深静脉血栓，发生率3-5% 感染特别是开放性骨折1244% 损伤性骨化：骨化性肌炎、异位骨化 创伤性关节,晚期并发症,关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死多见股骨头、舟状骨、距骨 缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性,晚期并发症,6.要不要手术,骨折的治疗原则,骨折的治疗原则 （复位、固定、功能锻炼）,解剖复位 将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系 功能复位标准 无旋转移
8、位和分离移位 下肢骨折短缩成人1cm，儿童 2cm 成角移位：下肢要与关节活动方向一致 上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位 长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3/4以上,一、骨折复位 (reduction),对准骨折方向，远端对近端 舒筋捺骨、手摸心会 拔伸牵引 摇摆触碰 端举提按 夹挤分骨 折顶回旋 借助X线监视复位效果、但不 能透视下复位,复位方法,手法复位步骤,骨折端有软组织嵌入 关节内骨折手法复位不满意 无法做手法复位的撕脱性骨折 手法复位失败,切开复位指征,开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位 合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位 陈旧性骨折不宜做手法复位者,切开复位指征
9、,优 点 复位效果好 有效内固定 利于早期功能锻炼 缺 点 较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 增加感染机会 材料学影响应力遮挡、氧化电解 需再次手术取内固定,切开复位与闭合复位的比较,小夹板 石膏绷带 持续牵引 皮肤牵引，2.5-3kg 骨牵引，体重的1/7-1/8 外固定架,外固定,二、骨折的固定,有效防止成角、旋转和侧移位 利于早期邻近关节活动 骨折愈合、功能恢复较快并发症较少 费用较低 无取内固定痛苦,小夹板外固定,优 点,小夹板外固定,小夹板管理繁琐 大压力可致皮肤、神经血管损伤 缺血性肌挛缩、肢体坏死 太松骨折移位,缺 点,石膏绷带外固定,不宜使用小夹板的开放骨折 小夹板固定不满意的
10、骨折 某些骨折切开复位内固定术后 矫形关节手术后 骨关节感染 关节韧带闭合伤,固定范围大、时间长 可致关节僵硬 压迫皮肤、神经血管,可以贴体塑型 固定牢靠 维持较长时间,优 点,缺 点,石膏绷带外固定,外展架固定,肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法复位小夹板固定后 上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后 臂丛神经牵拉伤 肩胛骨骨折 肩肘化脓性关节炎、结核,持续牵引,分皮牵引和骨牵引 颈椎骨折脱位 股骨、髋关节骨折脱位 骨开放骨折不宜内固定 难复性肱骨髁上骨折,外固定架,开放骨折不能内固定 闭合骨折伴广泛软组织伤 骨折感染骨不愈合 矫形、关节融合术后 主要血管损伤 处理伤口，不限制关节活动,适应征,内固定,切开复位后同时作内固定 髓内固定：弹性：细针、Ender钉、动力髓内钉 静力性：交锁髓内钉 皮质钉固定 普通钢板、螺钉 加压钢板、螺钉、克氏针 碳纤维板、高分子材料板 可吸收材料,三、功能锻炼,早期：12周肌肉等张收缩 中期：增加邻近关节活动 晚期：拆除外固定加强肌力所有关节 的主动活动、适当被动锻炼,恢复功能是任何骨折治疗的最终目的,病例 1：左股骨颈骨折（头下型）,病例二,车祸致全身多处骨折、锁骨骨折、肋骨骨折、左手桡骨克氏骨折、左股骨粗隆间粉碎性骨折。 处理：手法复位、左股骨骨牵引复位。,牵引前,牵引后,锁骨及肋骨骨折 合并创伤性湿肺,
