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1、案例分析,未及时松解的止血带致 患儿面临截肢危险 护理临床案例精选-经验与教训，赵佛容，王玉琼，宋锦平，P149-150,教学内容,事件经过 后续报道 事件发生原因 如何避免与防范 应该这样做,教学目标,了解护士责任心的重要性 掌握护理差错事件的预防措施 掌握发生同类事件的处理方法 了解我院护理差错的上报流程,教学内容,事件经过 后续报道 事件发生原因 如何避免与防范 应该这样做,患者信息,患者：陈某 性别：男 民族：汉族 年龄：6个月 入院诊断：腹泻,事件经过1,患者于2009 年2月X日到某县医院住院治疗，护士李X和周X携带准备好的液体来到床旁，准备在陈某的手臂上穿刺，但几番努力后在手臂上
2、找不到血管，最终周X在患儿的头上为其穿刺成功，患儿爷爷非常感谢，两人经再次核对后离开。,事件经过2,从入院当日到第2天下午，患儿一直哭闹不止，其爷爷一直认为是腹泻导致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡觉时，无意中发现孩子的一只小手冰凉，他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。,事件经过3,家属马上找到医师反映情况，医师说让家属用热毛巾敷一下就行，过了将近40分钟，患儿的妈妈听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医师，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理，但效果不佳，连夜转到上级医院做切开引流术。,教学内容,事件经过 后续报道 事件发生原因 如何避免与防范 应该
3、这样做,后续报道1,孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。,人民网 2010年02月11日 报道,后续报道2,据记者了解，县医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在上级医院的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。,后续报道3,县卫生局对此事进行调查，目前已经就此事作出调查报告。调查报
4、告认定，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入住县人民医院儿科病房，4日上午10点左前臂被绑上止血带，直到5日晚7点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。,后续报道4,处理 县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承担患儿的医疗费等各种费用。,教学内容,事件经过 后续报道 事件发生原因 如何避免与防范 应该这样做,事件发生原因1,护士两人配合没有主要责任人，有合作，但无分工，都以为对方取下了止血带，对不合作的患儿，两名护士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要协调配合，明确分工。,事件发生原因2,护士未严格按照执行输液操作规范。护士违反静脉输液操作规程，在完成静
5、脉穿刺之后未及时松懈止血带，输液完成后护士也未清理输液用品，这是造成事件的主要原因。,事件发生原因3,护士缺乏工作责任心，未主动、认真仔细的观察患儿病情变化。患儿在住院期间哭闹不止，护士未引起重视，而是被动地等待家属呼叫。,事件发生原因4,晨晚间护理落实不到位。患儿住院的一天半内，未落实晨晚间护理和关注患儿的个人清洁卫生，失去了及时发现差错的机会，导致止血带捆绑时间长达一天半。,事件发生原因5,交接班不仔细 输液过程中观察不全面 疏忽大意 护士业务技术不熟练 慎独精神缺乏 医生的处理不及时,教学内容,事件经过 后续报道 事件发生原因 如何避免与防范 应该这样做,如何避免与防范1,明确各自分工，
6、保证工作的顺利进行。 规范处理使用后的物品。 强化护士责任意识，培养护士良好的工作习惯。 定期巡视，发现问题及时处理或报告。护士长或上级护师应加强查房，发现差错事件隐患。,如何避免与防范2,严格交接班 加强护理操作的培训，提高业务水平 认真负责，事无巨细 培养护理人员的慎独精神,教学内容,事件经过 后续报道 事件发生原因 如何避免与防范 应该这样做,应该这样做1,严格执行输液的操作流程，为患儿输完液后，护士应该清理所有用物。 输液过程中，密切观察患儿反应，分析患儿哭闹的原因，并采取正确的处理措施。,应该这样做2,患儿持续哭闹应引起护士的高度警惕，认真查体，仔细观察不断哭闹的原因及积极对症处理。 事件发生后，立即取下止血带，评估患肢的血液循环情况及其他不良反应，积极采取措施恢复与促进血液循环，避免病情进一步恶化。,应该这样做3,作好患者及家属的沟通与解释工作，态度诚恳地致歉，力争取得家属的谅解。 进行护理过失分析，提出防范措施。根据事件的性质、情节、患者态度和有关规定，对当事人做出适当处理。,上报流程,上级护士/医生 护士长/科主任 分管院长同意/召开院长研究决定 护理部/医务部 处理/整改 职能部门提出意见/分管院长 质控部评估,谢谢聆听！,
