医院环节质量监控与成效培训课件.ppt

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1、,主讲：解放军总医院 医疗质量控制科 姚 远 时间：2016年3月05日,301医院环节质量 监控与成效,1.国际数据：WHO资料各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%,数据来源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,2010年国 外 不良事件 发 生 率,年度卫生事业费损失290亿美元 患者死亡：占死因第8位 其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人 损伤：70%导致伤残,一、开展背景,（一）医疗风险,一、开展背景,（二）国家要求 1.新医改的方向目标： 提出：推动公立医院质量内涵式发展 2.三级综合医院

2、级医院评审标准 主题：质量、安全、服务、管理、绩效 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （共26节，167条标准，被列为重点内容的9项，可选4项）占标准量47%、重点标准39%、占分值的51%,2.人员岗位：岗位多、岗系多、人员类别多；,一、开展背景,3.信息数据：海量数据、互联互通性、数据关联性和应用不足,一、开展背景,4.制度落实上：执行缺少有效监督，行为控制难点大,一、开展背景,亟需形成智能、高效的医院环节质量管理手段,（四）医院医疗质量管理面临的主要问题,一、开展背景,国际经验借鉴,管理体系 管理标准 流程方法,学习美国JCI标准,围绕医院规章制度,参照国家军队评审标准,政策法规 制度

3、职责 流程规范,国家评审标准军队评审标准 地方评审标准,患者安全目标患者服务标准医疗管理标准,（一）学习国内外医疗质量管理经验,知识拓展,医疗安全不良事件是最大的问题隐患,医疗事故 医疗差错,医疗不良事件,医疗潜在风险,冰山理论,级事件 （无后果事件）,级事件 （伤害事件）,级事件 （隐性事件）,级事件 （不良后果事件）,国际问题案例国内问题案例院内问题案例,国内数据：近十年问题案例分析:,（二）全面梳理国内医疗质量问题,1.手术类事件占医疗质量安全问题的15% -是医疗风险严重的问题,（二）全面梳理国内医疗质量问题,10%,5%,60%,25%,条件：住院天数超过平均住院天数三倍,条件:同一

4、病种，相关病种专科 时间:24小时、2-15天、16-31天 排除:预期放化疗、手术药物禁忌、生理期、周转、患者自身原因.,条件：同病种，同相关病种专科再次重返ICU,条件：1次住院同病种手术治疗多次重返手术室; 时间：1-31天、1-7天、1-15天、15-31天 排除:分期、不同脏器、左右器官、肿瘤病理结果阳性扩大手术。,2.重返类事件占质量安全问题35% -与手术事件紧密关联,包含8%手术事件,包含2%手术事件,包含3% 手术事件,包含2% 手术事件,（二）全面梳理国内医疗质量问题,3.沟通事件占质量安全问题45% -是导致医疗风险数量最多的问题,门诊接诊,住院治疗,出院康复,说话口气

5、等待时间 知情同意 治疗告知 诊疗费用 术前谈话 麻醉访视 入院教育 康复指导 药物计划 运动计划 生活习惯,服务 流程,（二）全面梳理国内医疗质量问题,4.医源性感染占质量安全问题5% -晚期肿瘤患者死因第一位,三大管,国际问题案例国内问题案例院内问题案例,（二）全面梳理国内医疗质量问题,反应值：体温、血常规 尿常规、血培养,5.违反制度、违规操作占8% -是患者意外死亡、致残的首要因素,（二）全面梳理国内医疗质量问题,1.确立医疗质量持续改进目标 -以患者为中心，实现“四个医疗”的持续改进,（三）围绕广义医疗质量思路设计,收治15万人次 会诊12万人次 收治量的80%平均每1.25人,2.

6、建立落实目标的一条路径,关键环节 质量监测,（三）围绕广义医疗质量思路设计,3.建立医疗质量指标体系,（三）围绕广义医疗质量思路设计,住院,急诊,门诊,辅诊,辅诊、辅助等,4.发挥职责作用-确保医院质量安全各类标准的严格落实,落实标准化质量内容,监控标准细则管理规定,以患者为中心,以质量持续性改进为核心,美国JCI;英国NICE 德国KTQ 卫生部病历书写规范 卫生部临床路径表单 国家质量指标CHQIS 国际质量指标IQIP ,（三）围绕广义医疗质量思路设计,530个医疗流程 232个保障流程 200个管理流程,1.探索医院标准化流程管理方式 -提升管理效率,（四）转变医疗质量管理模式-“服务

7、观”,一是做好“服务官”发挥职能作用,例如：患者服务标准流程,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,2.构建科室规范的质量监控流程-科学性和有效性,秉承PDCA质量环管理，编制医疗质量控制工作业务流，提高质量监控业务工作的标化、规范和效率,专科确认 专家把关,监管部门 临床部 临床科室,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,3.提供质量服务预警模式开展预警干预,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,3.提供质量服务预警模式开展预警干预,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,时限要求25条，其中21条环节检查、4条终末检查（余几小时预警）,注：以上每条时限内容监测时均分为未完成、超时和提

8、前完成三种状态。标蓝色的为终末检查内容。 第一次预警为绿色字样，第二次预警为黄色字样，第三次预警为红色字样。,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,基于手术麻醉服务流程标准,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,手术审批,术前准备,术前讨论,术前诊断,术前小结,术前,术中,术后,制定手术计划,知情同意,术前访视,手术通知,手术部位标记,麻醉评估,手术核对,手术病人接送,麻醉实施,麻醉诱导评估,麻醉观察和监督,麻醉质量控制,麻醉记录,实施手术,人员资质,术中报告,标本送检,术中输血,麻醉恢复与术后转运,恢复室转入,恢复监测,转出恢复室,患者交接,术后处理,术后治疗计划,术后访视和评估,手术记

9、录,麻醉随访和疼痛,并发症实时预警，提升手术治疗质量,举例,手术物品清点,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,4.展问题反馈信息交互及时整改,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,5GAP模型（A.Parasuraman）,标准工作流程,5.建立科室业务工作标准工作流程规范科室员工行为,（四）转变医疗质量管理模式-“服务观”,应用质量服务差距模型 查找自身差距,二是做好“监行官”发挥职能作用,管理范畴,参谋业务,多层级服务,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,1.实施指标导航 -纳入科室“十率X”KPI核心指标实时导航,指标监控到人 每月通报讲评 每月考核奖惩,平均住院日 床位使用率

10、 药费比 成本率 满意率 感染现患率 不良事件发生率 临床路径入组率 会诊及时率 医疗文书合格率,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,核心KPI质量指标：,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,重点在“看”、“控”、“管”上下功夫,1,2,3,4,5,6,常态化和可视化的实时监控,质量信息导航的精准与精确,2.研发监测平台，让质量标准拥有“火眼金睛”,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,观测台,电子眼,（五）转变医疗质量管理模式- “监行官”,研发监测平台设计，各项流程一体化实现电子化监控,（1）实施15项医疗核心制度监控,首诊负责制： 人员资质、急危重患者评估、专科评估、转科评估、

11、转院评估,三级医师查房： 主诊组人员、查房时限、查房准备、查房内容,分级护理： 病情与护理级别、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理,手术分级管理： 手术医师分级、手术分级、手术医师权限、新技术新项目、外出手术,手术安全核查： 三方查对、麻醉实施前核查、手术开始前核查、患者离开手术室前核查,术前讨论制度： 人员资质、参加人员、术前准备、术前谈话,查对制度： 药师“四查十对”、护士 “四查八对”、输血“三查八对”、重点科室,医师交接班制度： 危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人等床旁交班,会诊制度： 科间会诊、急会诊、联合会诊、远程会诊、院外会诊,会诊制度： 会诊人员资质

12、、会诊申请规范、会诊及时率、会诊执行质量、会诊互评,危重病人抢救制度： 抢救人员、抢救器材及药品准备、抢救记录、知情告知,疑难危重病历讨论制度： 疑难患者、危重患者 全科病历讨论、每周1次、专科会诊,危急值管理制度： 报告登记、报告时限、报告处置、病程记录,死亡病历讨论制度： 时限、资质、参加人员、诊疗经过、死因分析、经验总结、,病历书写规范制度： 时限、病历书写质量、治疗质量、护理质量、诊断质量、围术期管理质量,医疗不良事件报告制度： 医疗类、护理类、药物类、医技类、后勤类、安全类、转运服务类,（五）转变医疗质量管理模式- “监行官”,18类并发症,出血、血肿、切口裂开、愈合不良、肠梗阻、腹

13、腔感染、带管出院、引流管脱落、吻合口瘘（漏）、脑脊液漏（瘘）、膀胱阴道瘘、胰瘘、肠瘘、膈疝、压迫神经、栓塞、肠粘连、胸腔积液、其他,手术并发症,监测与预警,举例： 手术3天后体温大于39度预警、科室确认,（2）手术并发症监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,术中出血量大、引流量多、术后持续发热、胆瘘、胰瘘、肠瘘、切口愈合不良、肺部感染、呼吸机、昏迷、休克,治疗方案1,治疗方案2,治疗方案3,治疗方案4,治疗方案N,质 量 控 制,（3）临床路径管理监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,（4）病历质量监测平台,问题病历与低分病历追踪 （1）病例在线预览 （2）在评分表单 （3）不

14、符合信息核对 低分再追踪,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,借鉴各国不良事件报告系统,（5）医疗不良事件管理监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,报告系统,处置系统,管理系统,（5）医疗不良事件管理监测,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,（6）重返事件管理监测-关注关键环节,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,更新质量组织成员891人，形成横到边、纵到底的网状管理组织体系； 建立涉及60个学科172名高年资专家的质控专家库，有效的发挥了老专家的把关作用，提高管控的专业水平和能力； 设计临床医疗质量科室活动记录本、危机值报告登记本；下发质量管理小组联络员通联册，确保质量活

15、动和记录的准确性和规范性； 实现医疗质量组织活动的网络化管控。,（8）开展质控组织活动检查-发挥组织作用,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,质控活动八大本,临床专家会,临床机关见面会,医疗质量监控考评,管理不在“知” 而在于“行”,加强临床业务工作的标准化与规范性,三是贴近临床规范组织活动 -让质量管理“人人参与”,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,标准条款 环节病历甲级率95% 考核结果 1-11月全院收治危重患者7841例，抽查危重患者环节病历1180份，病案甲级率99.49%，达标。 病历甲级率：内科临床部？%、外科临床部？%、门诊部？%。 查出乙级病历6份，内科临床部2份、外科临床部3份、门诊部1份。医技部、医学保障部无乙级病历 。,2014年度1-11月份危重病人乙级病历明细,四是医疗文书填写质量指标：病历抽查情况,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,（五）转变医疗质量管理模式-“监行官”,四是医疗文书填写质量指标：病历抽查情况,二次手术发生率,1. 非计划再次手术发生例次降低,数据说话,不良事件报告例次,2. 不良事件报告例次逐年增加,数据说话,环节病历甲级率,3. 环节病历质量逐年提升,数据说话,死亡病历问题率,4. 死亡病历质量逐年增加,数据说话,会诊及时率,