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1、农业保险理赔管理与实务,理赔事业部 2014年4月,2,农险理赔的特点,目录,农险理赔管控重点,农险理赔存在的问题,如何改进农险理赔管理,理赔事业部,3,农险理赔的特点,政策性,复杂性,覆盖地域广、标的种类多、季节性强 被保险人多、赔案数量大 出险时间、空间分散,分散性,参与主体多：农户、保险公司、政府、专家 社会影响大、政府关注多 监管重点、合规要求严格,地区差异大，险种差异大、致损原因多样 灾害预防难、查勘定损技术要求高 面临风险复杂：自然、政策、道德、心理 技术难度、沟通难度、管理难度大,农业保险,理赔事业部,4,农险理赔的特点分散性,理赔事业部,5,农险理赔的特点复杂性（1/7）,被保
2、险人 特点,简单淳朴，信息相对闭塞 服务期望值较低 从众心理强，“不患贫而患不均” 传统思想重，家族观念强,收入水平较低，风险承受能力弱 心理风险高，风险管理意识差 法制意识较淡漠，易产生道德风险 对保险缺乏深入理解，需要加强宣传沟通,理赔事业部,6,自2004年始，连续七年中央一号文件均为“涉农”文件，对农业保险与农村社 会保障进行了不同程度的规范和指导。 2007年，中共中央、国务院关于积极发展现代农业扎实推进社会主义新农村建设的若干意见明确提出:“积极发展农业保险，按照政府引导、政策支持、市场运作、农民自愿的原则，建立完善农业保险体系。扩大农业政策性保险试点范围，各级财政对农户参加农业保
3、险给予保费补贴，完善农业巨灾风险转移分摊机制，探索建立中央、地方财政支持的农业再保险体系。鼓励龙头企业、 中介组织帮助农户参加农业保险。” 2010年“中央一号文件”指出：“积极扩大农业保险保费补贴的品种和区域覆盖范围，加大中央财政对中西部地区保费补贴力度。鼓励各地对特色农业、农房等保险进行保费补贴。发展农村小额保险。健全农业再保险体系，建立财政支持的巨灾风险分散机制。逐步扩大政策性森林保险试点范围 ”,农险理赔的特点政策性（1/2）,审计署 财政专员办,理赔事业部,7,关于做好2008年农业保险工作 保障农业和粮食生产稳定发展的指导意见(保监发200822号 ) 关于加强政策性农业保险各项政
4、策措施落实工作的通知（保监发200861号） 中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案(保监发200870号) 关于规范政策性农业保险业务管理的通知(保监发200956号) 关于印发保险业打击“三假”工作方案的通知 （保监发200980号） 中国保监会 农业部关于进一步加强生猪保险和防疫工作促进生猪生产发展的通知 （200986号 ） 保监会关于进一步做好农业保险发展工作的通知（保监发200993号 ） 中国人民银行 财政部 银监会 保监会 林业局关于做好集体林权制度改革与林业发展金融服务工作的指导意见 （银发2009170号 ） 关于进一步做好2010年农业保险工作的通知（保监发20
5、1042号） 关于做好2011年农业保险工作的通知（保监发201117号） 关于加强农业保险承保管理工作的通知（保监产险2011455号） 关于加强农业保险理赔管理工作的通知 （保监发20126号） ,农险理赔的特点政策性（2/2）,分级复核 公示确认 转账支付 抽样标准 赔付时效 监管重点,8,农险理赔的特点,目录,农险理赔管控重点,农险理赔存在的问题,如何改进农险理赔管理,理赔事业部,9,出发点：保障农户合法权益、提高理赔服务水平 重合同、守信用、不惜赔、不滥赔 基本原则：主动、迅速、准确（科学）、合理 规范、及时、足额、公开、到户,农险理赔应遵循的原则,“理赔结果公开”、“定损到户”和“
6、赔款到户”,依法合规 “五公开、三到户” 惠农政策公开、承保情况公开、理赔结果公开、服务标准公开、监管要求公开 承保到户、定损到户、理赔到户,理赔事业部,10,农险理赔管控目标,理赔事业部,11,报案管理,1.报案时效管理 报案信息及时录入业务系统，避免长期 游离在系统之外 重大案件信息及时获取、通知、上报,2.转报案管理 加强基层经营机构、业务人员转报案管 理，反映完整真实的原始报案信息,3. 报案数据管理 提高报案信息的准确性、可用性 及时清理重复报案、无效报案，减少无效报案、垃圾数据,农险理赔管控重点（1/5）,理赔事业部,12,查勘定损 管理,1.查勘定损组织 查勘定损单位的确定 查勘
7、时间的安排 查勘人员的合理调配和使用,3. 公估、专家聘用管理 聘用的必要性、合理性把握 注重自身理赔力量的培养,2.查勘定损质量控制 第一手资料的收集整理 保险责任的确定 损失数量的确定 损失程度的确定 抽样定损规则,农险理赔管控重点（2/5）,理赔事业部,13,立案管理,1.立案时效管理 对确定属于保险责任的及时立案 严格控制、审核延时立案,3. 立案数据管理 提高出险原因等重要立案信息的准确性、可用性 立案注销、立案注销恢复省集中审核,2.立案估损管理 初次立案估损控制 估损调整金额、幅度、次数控制 估损准确性控制,农险理赔管控重点（3/5）,理赔事业部,14,理算核赔 管理,2.流程管
8、理 小额案件简化流程 重大案件按授权核赔 特殊案件特殊流程 拒赔案件谨慎处理 必经的流程：公示,1.质量管理 根据查勘定损结果和保险合同约定正确计算保险赔款 防止虚增损失、虚列费用的情况 直接理赔费用省集中审核 赔案复查、抽检,农险理赔管控重点（4/5）,理赔事业部,15,付款管理,1.付款时效管理 及时履行赔付义务 及时准确确定付款对象和相关信息 联共保业务、再保业务及时摊回赔款,2.付款方式管理 逐步实现省集中支付 积极推行“零现金转账直赔到户” 特殊情况的上报备案,3.预付赔款管理 预付条件控制 预付金额控制 预付流程控制：省集中,农险理赔管控重点（5/5）,16,农险理赔的特点,目录,
9、农险理赔管控重点,农险理赔存在的问题,如何改进农险理赔管理,理赔事业部,17,理赔率,理赔理,农险理赔存在的问题,合规意识 思维模式,队伍素质 外部环境,理赔事业部,18,业务技能不够,理赔经验、技能欠缺 尚缺乏准确、高效、低成本的查勘定损手段 对保险条款、实务的研究不够深入 存在对条款理解不一致，理赔方式、理赔标准不统一的问题 查勘定损质量不高 必要的查勘定损过程和依据记录、描述不充分 对致损原因、损失程度、损失范围的确定往往不够全面、科学、客观 事故照片拍摄质量不高，缺少拍摄时间或时间有误，不能全面反映损失情况 委托畜牧兽医等外部机构效果不佳，存在随意开具证明等问题 心理风险、道德风险尚未
10、得到有效遏制,农险理赔存在的问题（1/3）,理赔事业部,19,服务资源不足,核心岗位专业力量欠缺，理赔流程和理赔分工需要进一步优化 地市级分公司本部从事农险理赔的人员较少，兼职情况较为普遍，一些规模上亿元的地市分公司本部甚至没有配备农险理赔人员。 地市分公司农险理赔人员缺乏，往往导致从事具体的事务性工作较多，对宏观管理方面的投入不足，对基层支公司的理赔规范性管理和理赔关键环节的管控力度不够。 县级支公司从事农险理赔工作的人员组成结构多元化。既有农险业务人员，又有属于劳务派遣性质的理赔人员，甚至还有一部分是编外、无合同用工。相当程度上借助了外部农业、畜牧部门人员的力量，理赔人员的配置和人员成本支
11、出结构缺少一定的规律性和可比性。 集中接报案人员不足 公示、回访投入不足 检查、监督投入不足,农险理赔存在的问题（2/3）,理赔事业部,20,农险理赔存在的问题（3/3）,规范程度不高,服务链条尚未完全理顺 个别分支机构系统外记录报案、延时立案、拖延赔付问题突出 赔案处理标准化程度不高 原则性与灵活性的关系把握不准 惜赔与超赔同时存在 个别机构存在不规范行为 赔款不到户、不足额，被滞留、挪用 错误、违规列支理赔费用 虚假赔案、扩大损失、照片重复、涂改单证 数据质量不高 纸质赔案与系统录入不一致 数据录入准确性、及时性、可比性不高 业务系统估损不足，未决清单与财务未决数据存在较大差异,理赔事业部
12、,21,扑杀补偿政策不够明确、全面 缺乏系统化的扑杀补偿实施细则 一些地方政府隐瞒疫情、自行扑杀补偿 如管理松散，可能产生道德风险,1.关于养殖险“扑杀”责任认定问题,目前国家尚无对生猪以外的其他畜禽出台无害化处理的费用补贴制度 对于标准化规模养殖场和小区的以外的病死猪无害化处理费用政策不明确 总颁养殖险保险条款中没有“未经无害化处理不予赔付”的相关规定，保险公司单方面增加特别约定存在一定的法律风险。,2.关于病死畜禽无害化处理问题,农险理赔中的实务问题,理赔事业部,22,3.关于农险施救费用和防预费用管理问题,（1）关于施救费用 农业保险具有一定的特殊性，一般不承担施救费用。 （2）关于防预
13、费用 农险防预费普遍存在投入不足，使用不规范，缺乏针对性等问题。 应实行专款专用，明确使用范围、审批程序、支付方式，并跟踪费用使用情况。,农险理赔中的实务问题,23,农险理赔的特点,目录,农险理赔管控重点,农险理赔存在的问题,如何改进农险理赔管理,理赔事业部,24,如何处理好合规与发展的关系 如何处理好成本与服务的关系 如何处理好速度与质量的关系 如何处理好实质与形式的关系 如何处理好原则与灵活的关系 如何处理好集中与分散的关系 如何处理好管理与操作的关系 ,？,几点思考,？,？,？,？,合规重于一切,提升服务增加成本,小案速度 大案质量,有理 有利 有节,集中管控 分散操作,实质 形式 流程
14、,理赔事业部,25,如何改进农险理赔管理,完善理赔制度强化理赔集中管控,规范理赔处理全面提高理赔质量,创新理赔模式优化流程、提高效率,提升理赔技能加强培训、更新技术,26,如何改进农险理赔管理完善理赔制度,理赔事业部,中国人民财产保险股份有限公司非车险理赔实务（2010版） 中国人民财产保险股份有限公司大灾理赔工作指引 农业保险理赔单证 中国人民财产保险股份有限公司核赔手册 中国人民财产保险股份有限公司农业保险理赔质量指引 关于加强农险理赔管控的通知 理赔省集中操作指南 关于进一步加强能繁母猪及生猪保险经营管理的通知 关于进一步落实12条刚性措施 全面加强能繁母猪保险业务经营管控的意见 关于进
15、一步加强农业保险依法合规经营的通知 农业保险“四到户、两公开”实施方案 关于加强农业保险基层服务体系建设的指导意见 关于进一步规范农险理赔处理的通知 理赔事业部改革方案,27,完善理赔制度（1/7）,关于加强农险理赔管控的通知 （人保财险发200998号） 一、强化合规意识 依法履行保险合同义务，确保理赔资金支付给受灾保户 确保赔案和赔款的真实，严禁虚假理赔、虚增赔款 规范理赔费用的计提、使用和管理，严禁将与赔案无关的费用纳入赔案列支 严格审核保户以及各级政府的保费缴纳情况，坚持保费交齐后才能审批赔付的原则 二、加强赔案的权限管理和过程监控 健全重大赔案发生和处理过程的报告制度 严格按授权规定
16、处理、报批赔案 三、提高案件处理的标准化和规范化程度 报、立案环节 查勘定损环节 理算、核赔环节 四、防范理赔风险、控制赔付成本 做好日常数据分析和异常数据监测 建立农险理赔质量考评和赔案自查制度 加强与相关管理部门的沟通和反馈,理赔事业部,28,完善理赔制度（2/7）,理赔事业部,关于进一步落实12条刚性措施 全面加强能繁母猪保险业务经营管控的意见 “三到”：现场查勘到位 无害化处理到位 赔款发放到户 “三不赔”：能繁母猪出险后没有佩戴耳标的不予赔付； 因病死亡的能繁母猪不做无害化处理的不予赔付 补栏的母猪未及时补办保险的不予赔付 “四项要求”：现场查勘100%。 无害化处理100% 张榜公示100% 赔款到户100%,29,完善理赔制度（3/7）,理赔事业部,理赔省集中操作指南（农险理赔省集
