膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

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1、膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病 史 疼痛的特点 发作：快、慢、隐匿性 部位：前、后、内侧、外侧、不定位 持续时间：持续痛、间歇痛 严重性 （程度） 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状 交锁：半月板破裂、游离体 爆裂声：韧带损伤 弹响声：半月板破裂 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液 急性 （2 小时内） 、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折 （血肿） 慢性 （2436 小时） 、轻中度：半月板损伤或韧带损伤 活

2、动后反复发生：半月板损伤损伤机制 是否直接暴力？ 足是否着地？ 是否减速或急停或急转或快速侧移？ 是否跳起再着地？ 是否有扭转力？ 是否有过伸力量？既往史 既往损伤史或手术史 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病体 检 * 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 * 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 * 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） * 压痛 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 程度 是否随关节活动改变 * 活动度：过伸0屈曲* 髌股关节检查 髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感） 、弹响 股四头肌抗阻力试验

3、髌股关节挤压试验 Q 角：15 是髌骨半脱位的易感因素 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛* 交叉韧带 前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman 试验、Jerk 试验、Pivot-shift 试验 后交叉韧带 ：后抽屉试验、Lachman 试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign） 侧副韧带 内侧副韧带 外翻应力试验 0位 屈曲 30位 外侧副韧带 内翻应力试验 0位 屈曲 30位* 半月板 关节线压痛 McMurray test：弹响 影像学检查X 线摄片 a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位 b、髁间窝位或隧道位 屈膝 4050后前位

4、股骨髁骨软骨炎 c、站立 （负重）位 骨关节炎 * CT * MRIMRI MRI MRI实验室检查 * 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）鉴别诊断 * 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 * 发作性的膝关节打软 * Q 角增大 （15 ） * 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳

5、性 * 轻度积液 * 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱 位伴骨软骨骨折和出血胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的 13、14 岁男孩或 10、11 岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X 线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变 （须与

6、撕脱骨折鉴别）* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样 * 但病变和压痛部位在髌骨下极 * X 线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。 * 偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumpers Knee* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱骨交界部 * 比较模糊的膝前痛 * 下楼或跑步等活动后疼痛加重 * 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维 * 抗阻力伸膝活动时疼痛 * 没有关节积液 * X 线摄

7、片阴性分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella* 常见于儿童，多双侧性 * 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： 运动时疼痛或运动后疼痛 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 上下楼梯时疼痛 行走时疼痛 受冷时疼痛 无症状 * 体征： 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 分裂骨片局部骨性隆起 股四头肌萎缩 髌骨摩擦音 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限 有时需与骨折鉴别第二部分 膝关节痛特效治疗方法膝关节是人身体较大而复杂的屈曲关节，在承受几乎全部体重的同时还要担负起腿部的各种运动任务。如果不注意保护膝关节，很容易损伤，恢复不好就会有转为慢性病的

8、趋势。如果能够掌握一些膝关节的保健治疗方法，并且能坚持治疗，就可取得很好的疗效。一、推拿点穴法 1点揉痛点 用手指按压，找到膝关节周围的压痛点，用拇食指腹在压痛点处进行点揉，压痛点多位于膝关节内外侧、髌骨上下及膝后腘窝处。膝后腘窝处可以用食中指点揉。按揉每个痛点时注意力度，先由轻至重点揉 20 次，再由重至轻点揉 20 次。 此手法可以促进痛点炎症吸收，松解粘连，特别适用于各种慢性膝关节疾病。 2 点揉穴位 点揉膝关节周围的一些特定穴，每个穴点揉 1 分钟，以酸胀为佳。关节水肿时，点揉穴位疗效较好。 （1）. 血海穴、梁丘穴 位置：下肢绷紧，膝关节上侧肌肉最高处，内为血海、外为梁丘。 作用：刺

9、激此二穴可有效增加股四头肌的血液供应，配合股四头肌锻炼可以防止肌肉萎缩，尤其对改善膝关节骨性关节炎的抬腿无力、屈伸困难，效果显著。 （2）. 犊鼻穴、膝眼穴、委中穴 位置：屈膝，在膝部，髌骨与髌韧带外侧凹陷处为犊鼻穴，内侧凹陷处为膝眼穴。委中穴位于腘横纹中点，股二头肌腱与半腱肌肌腱的中间。 作用：刺激此三穴可增加关节内血液供应和润滑液的分泌，防止因摩擦造成的疼痛。 （3）. 阴陵泉穴、阳陵泉穴 位置：阴陵泉穴位于小腿的内侧，膝下高骨后侧凹陷处。阳陵泉穴位于膝盖斜下方，小腿外侧高骨稍前凹陷处。 作用：刺激此二穴可以疏通下肢经络，改善小腿无力、疼痛等异常感觉。 （4）. 三阴交穴、足三里穴 位置：

10、三阴交穴位于内踝高点上四横指处。足三里穴位于外膝眼下四横指处。 作用：刺激此二穴可以令下肢有力。具有补益肝脾肾，健步强身的作用。 3 掌揉髌骨 以掌心扣按髌骨，在保持足够压力的情况下，使髌骨产生向内向上的轻微运动，在此基础上，带动髌骨做环转运动 23 分钟。按压时，以髌骨下产生酸胀温热为宜。此手法适用于膝关节骨质增生、髌骨软化症、膝关节水肿及伸膝装置外伤性粘连、风湿类风湿性关节炎等。 4 拿捏股四头肌 以拇指和其余四指相对拿捏股四头肌（即膝盖上丰厚的肌肉）约 12 分钟，以微微酸胀为度。此手法可有效增加股四头肌内的血液供应。特别是对于膝关节骨性关节炎的患者，股四头肌内侧头萎缩，膝关节不能伸直者

11、。 5 弹拨膝关节内外侧肌腱 用双手除拇指外其余四指触摸膝关节后窝内的两侧，可以摸到两侧有两根“大筋” ，此即是大小腿主要肌腱穿行处。膝关节病患者多由于膝关节不能充分伸直而引起这些肌腱“挛缩” ，久之腿就会无法伸直。用双手四指经常弹拨此两处“大筋” ，可以起到舒筋通络的作用，松解挛缩，恢复肌腱原来的长度。这样，渐渐地膝关节就能伸直了。 6 拿揉小腿肚 用手掌轻揉地拿揉小腿肚。每侧各 1 分钟，以小腿肚微微发热为佳。此手法的作用是松解患者小腿肚痉挛的肌肉，增加小腿后侧肌群的血液供应。 7 擦膝盖 可在膝盖周围涂擦少量红花油或扶他林，然后用一只手快速在膝盖周围的皮肤上来回擦动，以关节周围产生热感为

12、佳。能够有效增加血供，改善因血供不良而出现的麻木、僵硬感。 8 转膝提腿 站立，双下肢并拢，膝关节微屈，身向前倾，两手掌分别按在两膝上，膝部左右旋转40 次；然后坐下，让两下肢悬空，提起左腿，如踢球状 30 次，左右轮换。此方法主要是活动关节内部各组织，促进关节内润滑液的分泌和滋润。 结束手法 以双手手掌按压并吸附住患者的腿部双侧皮肤及皮下组织。做快速的搓动，由大腿向小腿方向操作，以深层组织有热感为宜。 调护知识 1.膝关节损伤恢复期和膝关节慢性病，比较适合运用自我按摩保健疗法。注意每次操作适可而止，不可急于求成，应持之以恒循序渐进，以保持关节平衡。 2膝关节在半蹲位是最容易受损伤的。半蹲位时

13、切不可左右旋转上半身以免伤及膝关节内外侧副韧带。一旦关节韧带发生损伤，一定注意休息。否则今后容易因膝关节稳定装置受损而造成关节不稳，最终发展成为膝关节骨性关节炎。 3.膝关节里最易磨损的部位是髌骨，因为髌骨是下肢曲伸动力中的“加力”装置，也可以说是伸直膝关节时的一个“支点” 。锻炼膝关节的关键是要在膝关节尽可能承受小一些压力的状态下进行周围肌肉和骨质的锻炼。其中，直腿抬高运动就是一个很简单易行的锻炼方法。方法如下：平躺在床上，把腿伸起，让大腿上的肌肉收紧、绷直，与床成 45 度夹角，每次都维持 1 秒，让伸直的腿停留在半空中，再慢慢地放下。如此重复 50 个，50 个为一组。此种运动方式也可以

14、站着练习。初次做的时候，次日大腿肌肉会有一些酸痛感，但是持续练习一周以后，酸痛感就会逐渐消失，取而代之的是膝关节的抗负荷能力逐渐得到加强。 二药浴法 治疗目的：改善物质代谢和微循环，抑制退行性变的进一步发展，消炎止痛，促进关节功能的恢复。 处方一：肉桂 50 克，鸡血藤 80 克，川芎 50 克，木瓜 50 克，独活 50 克，苏木 50 克，川续断 50 克，络石藤 80 克，路路通 50 克，海桐皮 50 克，豨莶草 50 克，仙灵脾 50 克，刘寄奴 50 克，土茯苓 50 克，秦艽 50 克，伸筋草 80 克。 方法：药浴的温度保持在 43左右。煎药浸泡双下肢为佳，上述药水煎去渣取液

15、2500毫升，分为 5 份，每份再加清水 3 升，浸泡双下肢，每次 45 分钟，1 天 1 次，1 份药液可用 5 天，但每次用完后要注意低温冷藏（不要冰冻） ，15 天为 1 个疗程。注意每次药浴宜加入少量白酒（35 度45 度，10 毫升左右） 。药浴后要注意保暖，避免感冒。 处方二：桂枝 15g 桑枝 15g 红花 15g 花椒 15g 艾叶 15g 伸筋草 32g 透骨草 32g 川乌 9g 草乌 9g 刘寄奴 15g 牛膝 15 g 木瓜 15g三、膝关节疼痛的针灸治疗方法 1 小骨空贴压法 取 4x4cm 胶布，中置一粒磁珠或王不留行子备用。在患侧小骨空穴(位于小指背侧第一指关节之中央)附近用火柴棒或特制的按压棒按压，找到压痛点后，将磁珠或王不留行子贴在上面，然后用手按压，强度以患者耐受为度，时间约 12 分钟。按压时嘱患者活动患膝。本法对膝关节疼痛、畏寒效果最为明显。 2 交经巨刺法 根据患膝疼痛位置的不同，取对侧肘部之曲池、尺泽、天井、小海等穴。得气后，施以提插捻转泻法，至患处疼痛减轻或消失为止，并留针 30 分钟。 3 针刺内关法 取患侧内关穴，进针得气后，持续缓缓捻针，同时嘱患者活动患膝或以手按压患处，疼痛减轻或消失后，留针 20 分钟。 4 膏盲穴刺络拔罐法 取背部患侧膏肓穴，以拇指在其附近按压，找到压痛点后，以三棱针点刺数下或以皮肤针叩刺出血后，加拔