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1、高血压病 （Hypertension）,骨A朱晓辉,概述,高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。 高血压分为 原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5% 我国高血压病现状 三高高患病率、高致残率、高死亡率 三低低知晓率、低治疗率、低控制率 世界高血压日10月8日 世界各国均十分重视高血压病从发病机理以致临床防治的研究,病因及发病机制,病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失
2、代偿所致 血压的调节 主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力 急性调节压力感受器+交感神经活性 慢性调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节 遗传学说 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS） 影响因素肾灌注、肾小管内钠浓度、血容量、血钾、利 尿剂、精神紧张等 钠与高血压 高钠饮食增加细胞外液量心排量 Bp 精神神经学说 交感神经活性是高血压发病重要环节 血管内皮功能异常 舒血管物质PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO） 缩血管物质内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等 胰岛素抵抗 胰岛素而糖耐量 其它 肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒,病理,全身小动脉病
3、变 长期反复损伤小动脉玻璃样变性 急 进 型 损 伤小动脉壁纤维样坏死 全身大、中动脉病变 动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹 层分离 心 左心室肥厚扩大 心肌细胞肥大 脑 腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急） 肾 肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭 视网膜 出血、渗出、视神经乳头水肿,诊断标准,测量 以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所 得的平均值 统一标准 SBp140mmHg和/或DBp 90mmHg 血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,心血管疾病危险因素,吸烟 高脂血症 糖尿病 年龄60岁 男性 绝经后女性 心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男
4、性 55岁）,靶器官损害表现,心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭 脑血管疾病 脑卒中、TIA 肾脏疾病 蛋白尿、血肌酐 周围动脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽 高血压眼底病变 视网膜渗出、出血，视乳头水肿,高血压病危险度分层,附：高血压病的分期,1979年我国修订的高血压临床分期标准，按临床表现将本病分为三期 第一期 血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。 第二期 血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：体 检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大；眼底见 有眼底动脉普遍或局部变窄；蛋白尿和（或）血浆肌酐 浓度轻度升高。 第三期 血压达到
5、确诊高血压水平，并有下列各项中一项者：脑 血管意外或高血压脑病；左心衰竭；肾功能衰竭； 眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。心绞痛，心 肌梗塞。 急进型高血压（恶性高血压）：病情急骤发展，舒张压常持续在 17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或乳头水肿。 从上述分期可见，第一期尚无器官的损伤，第二期已有器官损伤，但其功能尚可代偿，而第三期则损伤的器官功能已经失代偿。,临床表现,早期表现 1.早期多无症状。 2. 精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、 乏力、注意力不集中等症状 。 脑表现部 脑血栓、TIA、高血压脑病 、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、 视力障
6、碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。 心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。 肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。 动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变 分四级 级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。 级：视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。 级：出血或棉絮状渗出。 级： 视神经乳头水肿。,临床类型（一）,高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型，缓进型（chronic type）和急进型（accellerated type）高血压，前者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占高血压
7、病患者的1%5%。 缓进型高血压病 1. 多为中年后起病，起病多数隐匿，病情发展慢，病程 长。2.病人的主观症状和血压升高的程度可不一致，约半数病人无明显 症状，只是在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压，少数病人 则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。 急进型高血压 （恶性高血压 ） 临床特点：1.发病较急骤，多见于中青 年， 男女比例约31。血压显著升高，舒张压持续130 mmHg。3.头 痛、视力模糊、眼底渗出、出血及浮头水肿。4.肾脏损害：蛋白尿、血尿 和管型尿。5.进展迅速，可死于尿毒症 、脑 卒中和心力衰竭。病理特征： 全身细小动脉纤维素性坏死及增殖性内膜炎。
8、,临床类型（二）,高血压危重症 （hypertensive crisis） 在高血压病的进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉 挛，周围血管阻 力明显上升，致血压急骤上升而出现一系列临床症状时称为高 血压危象。 血压改变以收缩压突然显著升高为主，舒张压也可升高 。 儿茶酚胺分泌增加的表现头痛、恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、 视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。 靶器官损害的表现 心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑 病 等。 高血压脑病（hypertensive encephalopathy） 脑部小动脉先持久而明显的痉挛，继之被动性或强制性扩张，急性的 脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而
9、出现了一系列临床表现 。 老年人高血压 年龄超过60岁的高血压患者,鉴别诊断,肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包 括肾实质病变及肾动脉狭窄。 内分泌疾病 嗜铬细胞瘤 表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。 原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾。 皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高 妊娠毒血症 发生于妊娠后期34个月或分娩期及产后48小时内。 以高血压，水肿和蛋白尿为特征。 血管病变 先天性主动脉缩窄 多发性大动脉炎 颅脑疾病 颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可 引起高血压,诊断流程,标准化测量血压 达诊断标准
10、 高血压 寻找病因排除继发性高血压 诊断高血压病 评估危险因素和靶器官损害 高血压病危险度分层,高血压病的治疗,高血压病的诊断一经确立，即应考虑治疗。高血压病属慢性病，因此需要长期耐心而积极的治疗，主要目的是降低动脉血压至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与高血压有关的脑、心、肾和周围血管等靶器官损害，降低病死率和致残率 降压治疗的基本原则 降压治疗的目标 高血压的非药物治疗 高血压的药物治疗,治疗措施,预防是处理高血压最有效的方法 改变生活方式是降低血压相关心血管事件危险的适当方法 收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素,治疗包括非药物和药物治疗两大类,降压治疗的基本原则,根据
11、高血压病危险度分层选择治疗方式 低度危险组以改善生活方式为主，如6个月后无效 再予药物治疗 中度危险组改善生活方式药物治疗 高度危险组必须立即给予药物治疗 极高度危险组必须立即给予强化治疗,降压治疗的目标,循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下： 中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者 血压应降至130/85mmHg以下 中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者 血压应降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下 老年高血压患者 血压应降至140/90mmHg以下（尤
12、应重视降低收缩压） 急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜 急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜 脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下,高血压的非药物治疗,高血压应采取综合措施治疗，并均应以非药物疗法为基础 控制体重 体重指数（kg/m2)24特别有助于减轻胰岛素抵抗 方法：1.减少热量摄取。2.增加体育锻炼。 合理膳食 限钠（WHO建议6g/日）、限脂、限酒 多食维生素、纤维素、蛋白质及钾、钙、镁 适量运动 采用最大心率（170180）的6085%作适宜心率 运动每周35次，每次2060分钟 心理平衡 努力保持宽松、平
13、和、乐观的健康心态,高血压的药物治疗,药物治疗原则 降压药物的选择 临床常用降压药物 降压药物的联合应用 高血压急症的治疗,药物治疗原则,自最小有效剂量开始 推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂 24小时平稳降压 单一药物疗效不佳时的联合用药 在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗 效所需的时间 高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,降压药物的选择,降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用并参考下列各点作出决定： 是否存在心血管危险因素 是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的 表现 是否合并受降压药影响的其它疾病 药物之间的相互作用
14、选用药物是否有减少不良事件的证据及力度 药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,临床常用降压药物,临床常用降压药物主要有六大类： 利尿剂 常作基础用药，主要用于、级高血压，用药中需 注意其副作用 -受体阻滞剂 易致体位性低血压，近年应用逐渐减少 -受体阻滞剂 主要用于、级高血压，尤其中青年患者或 合并冠心病者，也应注意应用中的副作用 钙拮抗剂 可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并 稳定性心绞痛者 ACEI 适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥 厚、心衰、MI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病 血管紧张素受体阻滞剂 主要适用于ACEI不能耐受者,降压药物的联合应用,循证医
15、学证据表明，小剂量联合应用不同种类的降压药物比单用较大剂量的某一种药物效果更好且不良反应较少 较为理想的联合方案有： ACEI利尿剂 钙拮抗剂 -受体阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 利尿剂-受体阻滞剂 -受体阻滞剂-受体阻滞剂,高血压急症的治疗,高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉用药最适宜，方法如下： 硝普钠（Sodium Nitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。主要用于高血压急症及高血压伴心力衰竭者。用法：开始用1020g/min，可根据血压水平调整滴入剂量，最大不超过300g/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。 硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉为主，较大剂量也扩张动脉。静脉应用剂量为510g/min开始，每5 10分钟增加510g/min至20 50 g/min。 尼卡地平（nicardipine）静脉应用从0.5 g/（kg*min）开始，可用至6 g/（kg*min）。 乌拉地尔（urapidil）1受体阻滞剂，剂量为10 50mg静脉注射，可重复给药，然后予50 100mg于100ml液体中静滴维持，速度0.4 2mgmin,根据血压调节滴速。,预防,针对可能的患病因素
