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1、呼吸衰竭的诊治 呼吸机基本知识,什么是呼吸机?,呼吸机 电子打气筒!,呼吸机系统简图,机械通气的主要模式和设置,机械呼吸四类类型:-控制(指令).辅助.支持.自主的各类特点,一、使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30 次/分, 或55 mmHg 3.肺活量 15ml/kg,潮气量 正常1/3 4.最大吸气负压 25 cmH2O,一、使用呼吸机的指征,说明:上述指征为经典的指征。临床上需视基础疾病程度、对呼吸功能的贮备及代偿功能、所在单位的医护基础水平,仔细衡量使用呼吸机的风险及效益。 例: 1 . COPD,以呼衰失代偿为治疗标准 2 .哮喘,以PaCO240mmHg为相对指征, 45 mmHg为
2、绝对指征 3 .外伤、感染引起急性肺功能损伤,积极早期干预 4 .对恶性肿瘤晚期,全身衰竭,不积极建议,二、呼吸机与病人的连接,1. 无创 优点:无创伤,使用方便迅速,避免气道的直接开放 缺点:需病人清醒, 有较好的自主呼吸及咯痰能力, 易误吸, 吸痰不易彻底 注:鼻罩相对舒适度较好,对咯痰影响较小,呼吸机与病人的连接,2. 经口气管插管 优点:插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点:病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,3. 经鼻气管插管 优点:耐受比经口插管好 缺点:插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,4.
3、气管切开 优点:耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用 缺点:经过一次手术,呼吸机板面按钮功能分类,治疗设置 报警界限 监测项目,三、设置,1.没有自主呼吸(或约等于)时: 控制呼吸 2.有一定自主呼吸时: 辅助呼吸,SIMV,双水平 3. 自主呼吸强,脱机前: 压力支持,模式选择,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,A/C模式压力时间曲线,P 5 3 t,B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV
4、) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸(synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,SIMV模式压力时间曲线,P 5 3,t,D.压力支持通气 ( pressure support ventilation
5、 PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,PSV压力时间曲线,P 5 t,E 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap),带有PEEP的压力支持,F.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,CPAP压力时间曲线,P 5 3 t,1. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 2. 频率
6、 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置,参数设置,3. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,4. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用:增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP
7、时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O,5 吸呼时间比 (I : E) 即吸气与呼气时间比, 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。,6 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发:在PEEP以下 2cmH2O 流量触发:1-3L/min(成人3L/min,老年人2L/min,婴儿1L/min),7. 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 28 - 32.,8. 报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置
8、:正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O,呼吸机的调整,根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比,脱离呼吸机的方法 由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机 FiO2 减少到30%,脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 15ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 ( COPD 病人PCO2 55mmHg.,或低于平时水平的20%。),拔除气管插管条件 病人神志清楚 可以咳痰,脱离呼吸机后应密切观察 40分钟 如果 神志变
9、坏 呼吸频率35次/分 PO250 应该再上机,关于PEEP,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,关于PEEP,最佳PEEP:最低PEEP和最高氧输送 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟 15分钟增加一次,每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O,间隔1-6 小时,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳PEEP:低位转折点压力上2-3cmH2O 防止气压伤(方波、镇静、容量控制通气),呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力
10、-容积伤 表现:肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加 呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%,允许性高碳酸血症 (permissive hypercapnia, PHC),某些情况下为避免气压容量伤,限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg(50-100mmHg),允许性高碳酸血症 (permissive hypercapnia, PHC ),PCO2升高的速度应该缓慢(10mmHg/h)以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整 PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人,是不得已而为之的办法。,呼吸机治疗条件小结 模式: 没有自主呼吸(或微弱): 控制呼吸 有一定自主呼吸时: 辅助呼吸,SIMV,双水平 自主呼吸强,脱机前: 压力支持 注:由于SIMV跨越无呼吸到自主呼吸强,因而是最为常用的模式,呼吸机治疗条件小结 参数: 潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg (400) 频率f 次/m 16-25 ( 16) 氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 ( 0.4) PEEP cmH2O 0-5-19 ( 5),谢谢大家!,