《膝内翻畸形的软组织平衡策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膝内翻畸形的软组织平衡策略（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、TKA膝内翻畸形的软组织平衡策略,甘肃省中医院关节骨一科 尤从新 王承祥 柳海平,2,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,概况,人工关节置换术是20世纪骨科发展史上的里程碑。其中以THR和TKA最为成功，自20世纪70年代，全髁型膝关节假体的研制及临床成功应用，才真正标志着全膝关节置换术进入一个新纪元。经过几十年的发展，目前人工全膝关节置换术已经被认为是治疗终末期或严重的膝关节炎最有效、最成功的手术之一。在西方国家，人工关节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术。据资料显示美国2012年实施的全膝关节置换术达50余万例。据不完全统计，膝关节置换术后15年以上的临床优良率已在90%
2、以上。,3,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,概况,我国大约在二十世纪60年代以后逐步开展人工关节的工作，由于受经济及技术条件的制约，发展相对滞后。近20年内国内全面开展了人工膝关节的研制及临床应用。目前我国人口约13亿，据最保守估算罹患膝关节骨性关节炎及类风湿性关节炎的病例已超过三千万，其中有相当比例的病例可以通过膝关节置换术达到满意的功能重建，但由于受观念、理念、经济等因素的制约，人工膝关节置换例数相对较少。据不完全统计，2006年我国开展的膝关节置换例数约为两万五千余例。但随着经济的发展，医疗技术水平的提高以及患者对关节置换术的认可，关节置换的病例数已大幅增加，使得我国人工
3、关节置换的技术已逐步跟上世界人工关节的发展。,4,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,前言,人工全膝关节置换术是解除膝关节疼痛，改善关节功能非常有效的方法之一。人工膝关节置换旨在恢复下肢力线，平衡周围软组织，重建关节稳定性。要达到上述目标，需要精确的截骨,良好的软组织平衡。准确的截骨我们可以通过手术器械的不断改进而更加精确，但软组织的平衡则需要医师手术技术的不断提升，况且软组织的处理比骨的处理更为复杂和重要，所以软组织平衡是获得良好假体位置和力线的前提！,5,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,TKA手术的适应症,TKA手术的适应症 1.重度膝关节骨性关节炎 2.类风湿
4、性关节炎晚期病变 3.创伤性关节炎 4.其它 手术指征 1.站立位X线片示关节间隙明显变窄 2.行走疼痛严重影响生活（无痛性行走能力500米） 3.保守治疗6个月无效,6,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,TKA手术的禁忌症,1.伸膝装置无功能 2.神经肌肉疾患 3.患侧血管疾病 4.活动期感染,7,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,膝关节内翻形成的病因,膝关节内翻畸形是人工膝关节置换中最常见的对线不良畸形。内翻原因在于胫骨畸形，胫骨内侧平台缺损，常伴有胫骨向外侧的半脱位状态。股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张；膝关节内侧结构包括内侧副韧带，后内侧角的半膜肌腱，后关
5、节囊及鹅足止点的挛缩。膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。,8,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,膝内翻类型,结构性内翻,软组织失衡性内翻,混合性内翻,9,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,资料,分析了由我科同一组医师在2008 年 9 月2011 年12 月 对126例（130膝）合并内翻畸形的患者行全膝关节置换的手术病例，其中男性37例，39个膝关节；女性89例,91个膝关节。年龄4678岁，平均63.7岁。术前膝关节HSS (hospital special surgery)评分为393.1分。术后随访 632 个月，平均 19个月，术后末次随访膝关节 HSS
6、评分884.6分，与术前比较差异有统计学意义（P 0.05）。,10,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,假体类型,假体类型 均为后稳定型假体，其中使用Stryker公司Scorpio假体50膝，Zimmer公司NEXGEN假体38膝，北京春力T-Free假体42膝。,11,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,手术目的和原则,TKA的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正内翻畸形，稳定关节，恢复正常的膝关节活动度。 行TKA时，需要根据膝关节周围软组织在张力状态下内翻畸形程度，决定需要手术矫正的畸形程度。膝内翻的畸形，首先做伸直位的平衡，然后再通过股骨假体适当的旋转获得屈曲位的平
7、衡。,12,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,手术方法及步骤,手术采用膝前正中切口，全部采用内侧髌旁入路，术中使用止血带。基本步骤为：软组织初步松解截骨彻底清除骨赘（主要为股骨髁后方及胫骨平台周缘）软组织精确松解。股骨侧外翻截骨角度一般设置为57，股骨外旋角度参考内外上髁轴及whiteside线，胫骨侧截骨面垂直于胫骨机械轴。对胫骨内侧平台有缺损者进行相应的处理。手术结束时保持膝关节屈曲30分层缝合切口，下肢弹力绷带包扎。,13,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,关于伸膝和屈膝的间隙平衡,建立理想的屈伸间隙是TKA成功必要条件 1.内外侧间隙平衡呈矩形 2.伸直屈曲
8、间隙相等,14,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,内外侧间隙平衡,15,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,内外侧间隙平衡,内侧结构袖套样松解技术 切除增生的骨赘（胫骨髁、髌骨及股骨髁） 松解内侧关节囊深层，形成骨膜下软组织套袖，严重畸形者可达关节面下7-8cm 松解半膜肌及鹅足在胫骨上的附着 松解后内侧关节囊,16,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,有限袖套样松解技术,切除增生的骨赘（胫骨髁、髌骨及股骨髁） 松解内侧关节囊深层，形成骨膜下软组织套袖，严重畸形者可达关节面下34cm 松解半膜肌及后内侧关节囊,17,甘肃省中医院关节骨一科Company L
9、ogo,存在的问题,松解不足,松解过度,引起内侧应力过高，增加聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动的隐患。,破坏内侧结构的完整性，造成膝关节不稳。引起韧带附着点的撕脱,18,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,有限袖套样松解技术,伸直位内侧紧张而屈曲位正常：松解内侧副韧带后束、后内侧关节囊 屈曲位内侧紧张而伸直位正常：松解内侧副韧带前束 伸直位和屈曲位间隙均紧张：先松解内侧副韧带前束，继而松解后束、后关节囊；必要时松解挛缩的半膜肌腱和鹅足,19,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,有限袖套样松解技术演示,20,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,外移与截骨术,外
10、移与截骨技术：胫骨截骨完成后，用模板测量胫骨底座尺寸，选择小一号的底座，且向外侧偏移至外侧平台的截骨边缘，胫骨底座的旋转对线参考胫骨结节内中1/3交界处，切除多余的胫骨内侧缘 。,21,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,外移与截骨术演示,22,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,pie-crust术,用针头或11号尖刀片在关节线水平对紧张的内侧副韧带浅层作水平方向穿刺，方向由内到外，根据需要做多个穿刺。,23,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,pie-crust术演示,24,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,屈曲伸直间隙相等,1.伸直屈曲都
11、紧张: 加大胫骨截骨厚度和（或）使用更薄的聚乙烯垫片。 2.伸直合适，屈曲紧张:使用小一号的股骨假体。 3.伸直合适，屈曲松弛：使用大一号的股骨假体，和（或）使用股骨后方楔形垫。 4.屈曲合适，伸直紧张：加大股骨远端截骨；松解股骨后关节囊。,25,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,屈曲伸直间隙相等,5.屈曲合适，伸直松弛：使用股骨远端楔形垫。 6.屈曲和伸直同时松弛：使用更厚的聚乙烯垫片。 7.伸直松弛，屈曲紧张：远端股骨加填充块及更薄的胫骨垫片或用小一号股骨假体。 8.伸直紧张，屈曲松弛：松解软组织，特别是后方关节囊，增加股骨远端截骨量，用大一号股骨假体。,26,甘肃省中医院关
12、节骨一科Company Logo,能接受外侧松弛的程度,在严重的内翻畸形中，即使做了有效的内侧松解，可能仍残留伸直时的外侧松弛。 松弛的接受程度 1.膝关节的术前机械力线内翻已消除。 2.仰卧位，膝关节伸直位休息状态，观察外侧间室是否张大。自然状态下拍片示内外侧间隙等宽。,27,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,如外侧仍松弛不能接受的处理对策,残留的外侧松弛不能达到上述两点要求的处理方法： 1.增加内侧的松解，选用厚垫 2.推进紧缩外侧副韧带而获得 外侧张力 3.选择髁限制性假体,28,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,病例一,29,甘肃省中医院关节骨一科Compa
13、ny Logo,术后,30,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,病例二,31,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,术后,32,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,病例三,33,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,术后,34,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,术后,35,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,其它影像资料,36,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,关于软组织平衡的体会,成功的全膝关节置换手术应该做到： 1.精确的假体对线（建立正确的下肢力线和关节线） 2.良好的软组织平衡 截骨与软组织松解并重: 初步松解、标准截骨、 再根据软组织不平衡进行松解 松解过程循序渐进, 随时测试 特别注意胫骨内外侧平台及后关节囊赘骨的清理,37,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,关于软组织平衡的体会,3.相等的伸屈位间隙 4.正确的髌骨轨迹 5.合适的假体型号（不能有悬挂） 6.可靠的骨水泥固定,38,甘肃省中医院关节骨一科Company Logo,结语,软组织平衡不是孤立的，它是与正确截骨相配合的，因此如何采取更科学、精确、有效的手段来获得软组织平衡，需要我们在临床上进一步研究。,Thank You !,感谢聆听！敬请指正！,
