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1、物 理 降 温 (physical cooling),亚低温治疗的护理,蚌医附院ICU 杨 梅,蚌医附院ICU 杨 梅,蚌医附院ICU 杨 梅,蚌医附院ICU 杨 梅,一、亚低温治疗,1.定义 在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态（肛温3235C），从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用。,2 .亚低温治疗的作用机制,缓解ATP的消耗速率，减少低血流灌注区域的氧需求； 减少兴奋性神经递质的生物合成、释放和摄取； 改变细胞内信使的活性，
2、改变基因表达和蛋白质合成； 延缓破坏性的酶促反应，抑制氧自由基反应和炎性反应； 减轻对血-脑屏障的破坏； 保护膜蛋白的流动性； 缓解再灌注导致的细胞内钙超载； 减轻细胞内酸中毒等； 抑制神经细胞凋亡等。,3.方法： 使用冬眠药物和物理降温相结合的方法使机体处于亚低温状态（中心温度为3235）。先将冬眠合剂（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌替啶100mg+0.9%氯化钠注射液40ml）用微量泵静脉泵入，根据病情及患者对药物的反应调整用量，使患者安静无寒战，结合物理降温，可根据具体条件使用半导体或循环水制冷式降温仪，降温效果差者可加用冰袋或酒精擦浴，也可使用血管内降温机。,4.临床意义 1）降低
3、机体新陈代谢及组织器官氧耗。 2）改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿。 3）提高血中氧含量，促进有氧代谢。 4）改善心肺功能及微循环。,5.适应症,1）心肺复苏后病人 2）颅脑损伤及重型颅脑手术后病人 3）低温麻醉病人 4）高热惊厥或中枢性高热病人 5）感染中毒休克早期及颅内感染病人,6 .亚低温治疗的原则,1）应尽早、尽快实施亚低温治疗。 2）冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜 3）亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为35天，最长为57天。 4)降温不宜过快，体温每小时下降1为宜，复温速度要慢一般每个4小时复温1 ，在12-16小时内升至36.537 。,二、护理,1 .环境要求 亚低温
4、治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间里，室温控制在2025之间，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。同时定时进行空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生机会。,2 .神经系统观察,严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征的变化。亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应提高警惕。特别在复温阶段，因为复温过快易引起颅内压增高。因此，应注意颅内压的监测，必要时给予脱水和激素治疗。,3 .呼吸监测,亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑
5、制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。,4 .循环监测,若亚低温治疗有效，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。 若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖。,5 .体温护理（监测）,一般情况下，应保持病人的肛温在3235之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。 若体温超过36，亚低温治疗的效果较差。 若体温低于32，易出现呼吸、循环功能异常。 若体温低于30，易出现心律失常室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并
6、对病人采取加盖被子、提高室温等保暖措施。,6 .呼吸道管理,若病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干啰音，提示呼吸道梗阻。定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅，同时应重视呼吸道的湿化及温化，维持病人水电解质酸碱平衡平衡，以维持呼吸道粘液纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。,7 .体位护理,冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。,8 .基础护理,亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，
7、因此应做好病人的皮肤、口腔、眼睛泌尿道等护理。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。,9 .复温护理,亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。,三、亚低温治疗的并发症,1 .寒战 降温过程中常有寒战发生。寒战可显著增加能量和氧需求，持续寒战使代谢率提高1倍。可应用镇静剂、麻醉药予以对抗。采取手、足和面部皮肤保温措施，有可能减少寒战的发生。,2 .免疫抑制及增加感染风险 低温减少促炎性细胞因子分泌，抑
8、制白细胞的迁移和吞噬作用，从而抑制炎性应答反应，削弱机体的免疫功能；同时由于低温引起胰岛素抵抗，导致高血糖，可能进一步增加感染的风险。应严密监测警惕感染的发生，尤其应关注手术切口、外伤创面、导管穿刺部位及压疮的护理。,3 .电解质异常 在低温诱导和维持期，可发生多种电解质水平低下，导致低镁血症、低钾血症、低磷血症和低钙血症等。,4 .干扰凝血功能 低温通过影响血小板数量和功能、抑制凝血通路的酶类及凝血酶原激活物抑制物的活性，最终产生抗凝效应，导致凝血酶时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长。对于具有低温治疗指征，但同时有活动性出血或有极高出血风险的患者，可采用较浅的低温水平，并注意严密
9、监测。,5 .诱发高血糖 低温可显著降低胰岛素敏感性，减少胰岛细胞的胰岛素分泌，故接受低温治疗的患者发生高血糖的风险增加。由于昏迷患者发生低血糖不易被发现，除应严密监测外，不宜将血糖控制过低，维持在810mmol/L之间较为稳妥。,6 .对心血管系统的影响 轻度低温导致心动过缓和体循环阻力增加；体温低于30时心律失常的风险增加，但在33以上时发生心律失常的风险极低。,7 .影响药物的清除及效能 多数情况下，低温对药物的影响是减少其清除，使药物的血药浓度升高。应用镇静和镇痛药物时应加强临床观察和评估，及时调整药物剂量。,1.亚低温治疗开始时先给冬眠药物再行物理降温，停止亚低温治疗时，先停物理降温
10、，再逐渐停用冬眠合剂。,四、注意事项：,2 .复温应缓慢进行，多采用自然复温至正常，一般在12小时恢复正常，防止复温休克和颅内压骤升。,3.多器官功能衰竭，失血性休克，严重心肺疾病，房室传导阻滞患者禁用亚低温治疗，儿童老年患者慎用。,4.预防和处理并发症包括冻伤及压疮，水电解质紊乱，凝血障碍，复温休克，心律失常及各种感染等。,5.当患者达到治疗温度，颅内压降至正常范围，维持24小时即可停止亚低温治疗，若病情需要可延长低温时间，通常一个疗程为37天。,讨论： 临床常用的物理降温的方 及注意事项？,局部冷疗法 1.头置冰帽 为患者戴上冰帽，患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵垫，以防止冻伤
11、。因为中枢性高热体温分布不均匀，躯体及头部温度高，而肢体温度不高，所以头置冰帽，可直接降低脑局部温度，从而减少脑细胞耗氧量，起到脑保护作用。头置冰帽期间，要注意观察头部化，每10 min查看一次局部皮肤颜色，尤其注意患者耳廓部位有无发紫、麻木及冻伤发生，注意心率变化，有无心房纤颤，心室纤颤与房室传导阻滞的发生。,2.大血管处置冰袋 当患者出现高热时，可把冰袋装在布袋内或用小毛巾包裹，然后放在前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝等血管丰富处，每次放置时间不超过30 min，以免局部冻伤或产生继发效应。使用冰袋过程中也要注意观察局部皮肤的变化。,全身冷疗法 1. 温水擦浴 取32 一34 温水，暴露擦拭
12、部位，以浸湿的纱布垫包裹手掌，自颈部外侧沿上肢外侧擦至手背，自腋窝沿上肢内侧擦至手掌，自颈下肩部擦拭全背部至臀部，然后穿好上衣，脱去裤子，自髋部沿下肢外侧擦至足背，自腹股沟沿下肢内侧擦至内踝，最后从臀下沟沿下肢后侧擦至足跟，边擦边按摩。腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝处稍用力擦拭并延长擦拭时间，以促进散热。禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部位，因这些部位对冷刺激比较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。擦拭过程中注意为患暂保暖，30min后测体温。,2. 乙醇擦浴 取25 一30 乙醇4l 一43 ，操作步骤同温水擦浴。乙醇是一种挥发性液体，热乙醇挥 发更快，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带止机体大量 的热并刺激皮肤血管扩张，因此，机体散热增加，降 温效果更强，乙醇温度高于皮肤2一3 有利于血管扩张,血 流增快、 皮肤表面温度高汗腺分泌增加，毛孔增大，带走大量热量。,3. 静脉降温法 对个别顽固性高热，可给予静脉输 注低温液体，有效率l00。可将09的生理盐水或5 葡萄糖置入冰箱降温至0一10时取出，用保温套包裹。50岁以上及小儿患者输入5 一10 500 ml液体40滴min，其余年龄输0 一4 1 000 ml液体60滴min，输注时需进行生命体征监测和心电监护，测体温1次10 min，若收缩压低于100mmHg或者体温降至37.5 以时应停止冰水输液。,谢谢,谢谢,
