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1、2019年离院知情承诺书范文 尊敬的患者： 您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者 不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！ 患者：因有事必须临时离开医院，时间约小
2、时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。 患者签字家属签字日期时间：年月日患者离院时间：年月日时分 患者返回时间：年月日时分 医生签字护士签字 第1/1页 徐州市贾汪区大吴中心卫生院患者离院知情承诺书 患者：（性别：，年龄：，病区：，床号：，住院号：），因需暂时离院，离院时间为自年月日时分至年月日时分。 1、本人自愿并坚决要求离院，我（患者）本人已了解自己目前疾病状况及离院的相关风险和不利后果，如等。 2、我坚持离院并自愿承担由此而产生的一切法律后果和风险（包括对疾病治疗所产生的不利因素）。 3、回病区后，我将及时向医护人员销假。 年患者或代理人（签字）： 医生或护士（签字）： 患者或代理人（签字）： 年月日 第1/1页
