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附件1重庆籍建档立卡贫困家庭大学生学费资助申请表学生姓名性别民族户籍所在地身份证号联系电话户主姓名身份证号联系电话现居住地(详细地址)就读高校市内室外入学时间年 月专业学制年本学年已享受财政学费金额(元)层次本科专科学校类别公办民办学费标准(元/年)建档立卡编号建档立卡时间申请人声明本人所提交证件是真实、有效的,上述信息准确无误。如有任何弄虚作假行为,本人对此承担全部责任及后果。申请人签字: 年 月 日区县扶贫部门资格认定意见区县扶贫部门(签章) 年 月 日区县教育部门审核意见区县学生资助管理中心(签章) 年 月 日注:1.本表中“”符号,在选择相应的项前用“”标识。2.表中的“户籍所在地”系指申请资助学生户口所在区县。3.本表由乡镇收齐,再交县学生资助中心存档备查。