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1、临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学,超声检查纠纷的防范,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。 社会多元成分的参与，黑社会成分的介入，患者家属纠集许多人到医院乱吵乱闹、谩骂、围攻和殴打医务人员及医院领导，限制人身自由，,医务人员的尊严受到严重侵害, 在医院的公众场合摆花圈、烧纸、設灵堂、停尸等，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院,100人去抢医院食堂的饭,昆明,2006年，深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,2006年河北廊坊
2、有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。,2008年武汉有 一医院，患者 因脑血栓死亡， 其子为向医院 索赔，劫持 一名护士 为人质。,南昌二院,南昌二院,2007年10月南平市医院门诊大厅,重庆,昆明首例医生被打案,2009年06月21日，福建南平第一医院医闹事件（惨无人道）肾积水并尿毒症”患者在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余，突然出现呼吸功能衰竭，心脏骤停，经抢救无效死亡。家属拒绝尸体运送太平间，,家属纠集涉黑势力100多号人，手持木棍及匕首冲至医院住院部门前并封锁门诊，摆满花圈，并焚烧纸钱，见医务人员即打出手，其中有名医生身中6刀，住进医院抢救，其余10余名医
3、生全部有不同程度砍伤，,南平医院医生身中6刀,抬着受伤医生去市政府请愿,从言语暴力，到肢体冲突再到恶性伤人。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，20002010年间，共有11名医务人员被患者杀害。中国成为全世界医生遭杀害最多的国家。,概述,超声检查引发的纠纷案例,医疗纠纷防范措施,一、概述： 超声是一门新兴的学科，近年来发展很快，它已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。 近年来，介入性超声逐渐普及，体腔探头和术中探头的应用，扩大了诊断范围，也提高了诊断和治疗水平。,例如，食管探头、胃及十二指肠探头、腹腔探头、阴道探头、宫腔探头以及直肠、尿道探头等等。 超声对受检者无痛苦、
4、无损伤、无放射性，且可重复使用，深受医生和病人的欢迎。,在临床应用方面，超声可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。例如：眼科诊断非金属异物时，,在玻璃体混浊的情况下，可显示视网膜及球后病变。对心脏的先天性心脏病、风湿性心脏病、粘液病的非浸入探测有特异性，可代替大部分心导管检查。 它亦可用于小血管的通断、血流方向、速度的测定可广泛应用。,还可清楚地显示胆囊总胆管、肝管、肝外胆管、胰腺、肾上腺、前列腺等等。 超声检查能检出有否占位性病变，尤其对积液与囊肿的物理定性和数量、体积等相当准确。,对各种管腔内结石的检出率高出传统
5、的检查法。对产科 (相关咨询相关内容)更解决了过去许多难以检出的疑难问题。 如既能对胎盘定位、羊水测量，又能对单胎多胎、胎儿发育情况及有否畸形和葡萄胎等作出早期诊断。,但是，超声也有其目前难以克服的局限性。首先是它的穿透力弱，对骨骼、空气等很难达到深部，所以对含气性器官，如肺，胃肠等难以探测，对成人颅脑的诊断也较X线、CT逊色。,目前的仪器，对1厘米左右的肿瘤组织不易检出，故超声检查阴性；并不排除1厘米左右的肿瘤病灶的存在。 其次，由于反射法中发生多次重复反射以及旁辨干扰出现假反射现象，因此有时易造成误诊。,二、超声检查引发的纠纷案例 2004年9月，国内首例孕妇产前行超声检查，因未查出胎儿存
6、在左上肢缺如，引发医疗纠纷， 法院判决医疗机构赔偿55万的案例，一时间震动了医学界。随后，类似纠纷不断发生。,无锡市妇幼保健院对苏南三个城市129例围产期纠纷进行分析，其中9例是相关纠纷，而符合可以检查出来的畸形仅1例，其余8例因无法举证，只能赔款。 所以，产前超声检查如何做到告知到位，有效防范纠纷发生，是不容忽视的问题。,实际上，防范产前超声检查胎儿畸形引发纠纷，一直是困扰医疗机构的难题。 主要难在什么样的胎儿畸形可以查出来?如何规范告知以及纠纷处理的责任界定等方面。,2003年，卫生部出台关于产前诊断技术规范，对产前超声应该诊断的无脑儿等6种先天性缺陷和疾病作了明确界定。 2006年，中国
7、医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会出台了产科超声检查规范的建议稿。,建议把产前超声检查分成产前常规、系统检查和针对性检查三大类，并明确各自检查的不同要求及监测内容。 2007年10月山东省卫生厅下发文件，关于山东省产前超声检查技术规范（试行）。,一般的产前胎儿畸形检查列入第二类。在该类检查中，卫生部规定的6种畸形属于应当被诊断检查的范畴。 该建议稿还规定，对其他情况如四腔心切面、腹壁、内脏状况只能在胎位好、羊水正常等情况下才能被查出。,如因胎位、羊水少及母体等因素的影响，超声检查不能很好显示某些结构的，超声报告需根据检查情况如实记录。 依据这些部门规章，应当可以制定出较为完善的产前超声
8、检查胎儿畸形告知书。,但目前临床使用的告知书仍很不完善，难以准确反映出告知的内容，直接影响纠纷后的举证效果。 就目前的告知书进行分析，除告知内容过于原则或专业化，无法面对法官举证之外，,还存有在规定孕周内没有告知孕妇复查超声，错过了检查时间等问题，而更多的是医院管理人员对相关部门规章不知情或不理解，所制作的告知书、检查报告单等均不够规范。,因此，防范此类医疗纠纷，应规范告知书内容和形式。 一是应明确告知在孕期第18周24周可以查出6种畸形的规定。 二是明确告知其他胎儿缺陷或畸形必须在胎位好、羊水正常及母体因素达到超声检查可以的情况下才能查出。,三是强调超声检查不是临床诊断依据，其结果仅供临床医
9、生和孕妇双方参考等。,案例1、（产前超声未必查出兔唇） 某孕妇2008年4月怀了孕。第13周，在某医院做了第一次超声，这个时候孩子还非常非常小，几乎看不清什么。 到了第20周，医生用很短的时间检查了一下，便在报告单上写上“颜面部被遮挡”的检查结果。,可是第26周的超声结果还是一样，颜面部被遮挡。 33周的时候，某孕妇要求再做一次超声。经过近半个小时的检查，专家确诊胎儿左侧上唇唇裂（兔唇）。 最终做了引产手术，孕妇认为“超声医生没有早期发现胎儿唇裂，负有不可推卸的责任！”,专家解释 受访专家：吴青青，北京妇产医院超声医学科主任，中国超声医学工程学会妇产科超声专业委员会委员，北京市朝阳区医学会医疗
10、事故技术鉴定专家。 擅长：妇、产科常规超声检查和胎儿畸形产前超声筛查、诊断，胎儿心脏超声检查。,吴青青主任说：“超声检查是发现胎儿畸形的一个重要手段，但它不是火眼金睛，毕竟是隔着肚皮看，有局限性”。 就该孕妇的情况，颜面部发育异常比如唇腭裂并不在卫生部规定的必须检出的6种严重胎儿畸形之中。,这6种畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死型的软骨发育不全。 由于受孕妇腹壁厚度、胎儿体位等因素影响。产前超声并不能发现所有的胎儿异常，如眼、耳异常、肢体关节曲度和手指、脚趾异常等。,最佳的筛查胎儿畸形的时间是怀孕20到24周，羊水较多，胎儿也不大，有足够的空间可以伸展开。
11、 但此时胎儿的唇线发育还不完全，有可能发现不了小的颜面部畸形。观察颜面较好的时机是怀孕28到32周。,而且，“胎儿哪个部位有问题，他可能就偏偏捂着那里不让你看”， 吴主任说，国外研究发现，胎儿存在不自觉的自我保护动作，经常会遮挡发育异常的部位。有时确实会遇到这种情况，除了必要时有针对性地多做几次检查，或让孕妇走动走动，或换个体位检查。医生也无能为力了。,律师说法 主要代理医疗诉讼案件的上海市海上律师事务所的刘晔律师认为，给该孕妇做超声的医生当时已经尽到了告知义务，即如实告知了检查者由于客观原因，导致没有检查到胎儿颜面部的情况。,此病例并不属于误诊、漏诊。从法律层面来说，医生并不承担医疗责任。
12、假如医生注明：“颜面部未见异常”，而后来检查证实为唇裂，则应承担相应责任。,案例2、（先天性脊柱裂漏诊） 某孕妇到某县医院进行产前诊断，经超声检查报告称“胎心规律、外形完整，脊柱排列整齐”， 15天后为再复查，顺产一女婴，女婴出生后后背有一鼓包，诊断为：“先天性脊柱裂，腰骶部脊膜膨出”。,患方认为漏诊将医院告上法庭，经法院判决医院赔偿7.18万元，精神抚慰金1万，医院不服，经中级法院二审判决，驳回上诉，维持原判。,案例3、（婴儿左手腕缺失） 某孕妇产前先后到某乡镇卫生院做过4次超声检查未见异常，于2003年3月26日到某区医院分娩，婴儿出生后，左手腕关节一下缺失，家属要求医院赔偿3.6万元。,
13、将医院告上法庭。法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定，结论不属于医疗事故。 法院认为：母婴保健法规定，经产前检查及诊断，如胎儿存在严重缺陷等情况，医生应提出终止妊娠。 此时夫妻双方有权决定是否终止妊娠的自由。可见优生优育选择权并非绝对权，,权力的行使是受到一定限制的，故原告主张的优生优育选择权不属于侵权，是行为法所指的权利。 因此，不能认定原告主张的侵权事实成立。患儿左手腕关节以下缺失的原因是先天性残疾，与被告的医疗行为无关，被告对原告身体不构成侵权。,母婴保健法规定，经产前诊断，胎儿患有严重遗传性疾病或者有严重缺陷等情形的，医师应向夫妻双方说明情况。 但何种缺陷属于胎儿的严重缺陷，母婴保健法
14、并没有作出规定。 卫生部及对产前超声检查技术的规定中，,认定诊断的胎儿畸形包括：无脑儿、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损、内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等， 不包括对胎儿的其他部位进行检查和诊断。另外，根据医学界的权威意见，,在目前的常规中有时可以看出胎儿是否左手缺失，但胎儿生存的环境、宫内羊水的多少，胎位情况以及胎儿在宫内活动情况均会影响检出率，所以左手是否缺失并不是100%可以发现。,因此，胎儿左手是否缺失的检查项目不在被告产前孕妇的法定职责范围内。 原告也无证据证明被告明知胎儿左手缺失而故意隐瞒这一事实，侵犯了原告的知情权、优生优育选择权。,故本案的被告在对孕妇做超声检查时未查出胎儿左手腕
15、关节一下缺失，行为上并无过错。 本案诉讼请求以医疗事故、人身损害赔偿为由没有事实依据和法律依据，,医疗事故鉴定结论不属于医疗事故，也不能以医疗事故损害唯有请求赔偿。 后经法官调解医院同意减免产妇的医疗费，并以其他方式对产妇进行一定数额的补偿，患方同意撤诉。,案例4、（婴儿左上肢残缺） 2006年7月，某孕妇在某县医院行孕期超声检查：胎儿发育及肢体活动正常。 此后，又数次在县妇幼保健院行超声检查，均未提示胎儿有异常现象。 2007年5月，孕妇正常分娩一男婴，,但婴儿左上肢肘关节以下部分缺失。孕妇认为，两医疗机构做超声检查时没尽到责任，造成婴儿终身残疾。要求其承担相应的责任。 法院审理认为：原告进
16、行胎儿超声检查的目的，是为了选择生育一个健康的婴儿，,而两家医疗机构的检查结果均未发现胎儿发育异常。 尽管婴儿先天性左手缺失不是被医院进行超声检查行为所致，但两家医疗行为存在过错。法院依据相关法律，判决两家医疗机构分别赔偿9万元和4万元。,案例5、（双胞胎的争议） 2008年 3月25日，某区医院产前超声检查是好好的双胞胎，产后却只得一个男婴。 3月25日，孕妇产前检查是正常双胞胎，26日凌晨5时孕妇顺产出第一个婴儿。但直到当天上午11第二个婴儿还没有消息。,产妇的婆婆说：第一个小孩生出来后不久，一个医生告知她另外一个小孩已经死了。 后来儿媳妇说她意识到自己生出了第二个小孩，且看到小孩的样子了。,因此，产妇的家人均认为小孩当时并没有死，于是第二天到妇产科办公室去问，一直没有医生出来给他们解释，医务科表示要调查了解后才给答复。 死婴处理未征求家属意见 产后一周，（直到3月31日11时），院方才正式向家属进行答复。,死婴产下后当即告知产妇并让其过目。10时40分许，产妇出现休克症状，医护人员立即抢救产妇，并让另外一个医生把死胎推出去当医疗垃圾处理了。 医务科张主任接
