检验基础与临床

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1、1,临沂市河东区人民医院 武 昌,检验基础与临床,2,随着医学基础学科和边缘学科如分子生物学、细胞学、免疫学、核医学等，以及计算机、生物医学工程等的基础理论与技术的飞速发展，实验手段和内容不断丰富，临床检验已形成一门现代医学中的独立学科。,3,手工操作 高度自动化 定性 高精密度的定量 常量标本 微量或超微量 单一项目 多项目,4,检验医学向临床提供的有价值的检验项目日益增多;高效、智能的全自动分析设备在越来越普遍地应用;检验与临床的关系更趋紧密,注重沟通、构建和谐检验环境，加强与临床科室携手并进。,5,沟通的必要性,6,如何保证沟通效果与检验质量？,7,检验项目的选择原则,1.针对性 2.有

2、效性 3.时效性 4.经济性,8,全面贯彻质量管理体系,9,什么叫质量？,给“质量”定义是现代管理学中一个非常困难的问题。就检验质量而言，不同部门的医务人员与患者的理解也不一致。,10,准确 可靠 临床适用性好,实验室工作人员描述为：,11,病人准备简单、明确 采样器具安全、可靠 与实验室沟通良好,护士认为：,12,实验周期短 临床应用价值大 随时能得到实验室的咨询意见,医生定义：,13,成本效益要好 临床医生满意,医院院长定义：,14,快速 准确 便宜,病人或者被检查者定义：,15,综合性的概念 贯穿实验的整个过程 满足所有相关人员的要求,定义应为：,16,准确,速度,经济,有效,安全,17

3、,分析前阶段质量保证 分析后阶段质量保证,临床实验室质量保证,18,操作正确 结果准确 在最短的时间内完成 在最短的时间内送到医生处,所有的试验检测要求做到,19,试验选择 患者的准备 标本的采集和处理 试验操作 报告的发出 临床意义的解释,试验不应因下列问题而重复,20,试验 质量 保证,分析前质量保证,分析中质量控制,分析后质量保证,21,选择实验,解释,开医嘱,标本,准备标本,测定,报告,计算,准备病人,实验质量保证的全过程,22,试验的选择 患者的准备 标本的采集和处理,分析前质量保证,23,检验医师 指导试验项目选择 提供新的试验项目 提示被忽略的检查 解释试验的意义,正确选择试验,

4、临床医生 根据患者疾病和 试验的意义选择,24,选择试验项目考虑的因素,检测： 试验方法（特异性、灵敏度）,试验的组合： 提高诊断的正确性、 了解器官的功能、 指导合理治疗、 估计预后等。,经济消耗,疾病： 症状、发病时间、严重程度、 患者个体情况、诊断和鉴别诊断、 预后。,25,影响试验结果的生理因素 一、饮食 二、运动 三、生理节奏 四、应激能力 五、体位 六、药物,患者的准备,26,进食可改变血液成分如： 葡萄糖、甘油三酯 氨基酸：羟脯胺酸 激素：胃泌素（升高23倍） 胰岛素 钾、磷 生长激素,饮食 对试验结果的影响,27,饥饿 可影响试验结果,胆红素、胡萝卜素 多数垂体激素 甲状腺激素

5、、 睾酮、雌激素 粪便脂肪 应于试验前812小时禁食（多数试验）,28,食物 影响测定过程,吸收到血液中的成分可产生浑浊, 颜色而干扰测定。 有些成分可能参与测定的化学反应 产生干扰。,29,试验对食物的特殊要求,举例,葡萄糖耐量试验 前3天要给患者足够的碳水化合物,肌酐清除率试验 前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）,30,CK AST LDH 尿酸（男性, 可能因排泄减少） 内分泌素(卵泡刺激素、黄体生成素、 泌乳素、性激素) （停止运动后数日可恢复正常）,运动 的影响,长期运动可导致：,31,短时剧烈运动后血液试验结果的改变,试验 90 km滑雪后 40km跑步后,Cr + 40% + 4

6、5% BUN +46% +31% Hb 33% - Ca2+ 5.7% - Mg 10% - HCO3 12% 17% K - +23% P - +65% 乳酸 +113% -,32,长期卧床,血浆蛋白质、白蛋白均明显下降 和蛋白结合的物质也有一定的下降 尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除增加,33,生理节奏,昼夜周期变化举例： 清晨：皮质醇、ACTH、 血清铁、胆红素 入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低 午夜：蛋白质最低 垂体激素：多在入睡12小时开始升高， 在睡眠的中段达高峰,34,1200 1600 2000 0000 0400 0800 1200,10,20,30,40,Prolactin（n

7、g/ml）,Time of Day,35,月周期变化举例 性激素：女性按月经周期而变化 胆固醇：月经前高，排卵时最低 纤维蛋白原：月经前增高 长周期影响 维生素 D夏天高，冬天低 副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化,36,表示身体对生理变化的应答能力 调节所引起试验结果的变化 主要由激素和神经递质二者完成,应激能力(STRESS),37,一般情况：5-羟色胺 儿茶酚胺 葡萄糖 皮质醇 炎症时： 细胞因子 白细胞介素纤维蛋白原 血浆铜蓝蛋白 结合珠蛋白 ACTH等 中性粒细胞 血小板 大多数垂体激素 白蛋白、运铁蛋白 胆固醇(40%),38,立位： 水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、 酶类、钙、铁、

8、激素类、红细胞比积、 某些药物等浓度增加（5%8%）。 坐位： 从立位到坐位，水的再平衡分布需要 15分钟 卧位： 从坐位到卧位，水和电解质回到血管， 血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低 10%15%。,体位的影响,39,从立位到卧位时血液成分的变化,试验项目 下降（%）,Hb 4(017) Hct 6(49) K 1(03) Ca 4(27) ALT 7(414) AST 9(611) ALP 9(511) IgG 7 IgA 7 IgM 5 甲状腺素 11 甘油三酯 6,40,药物 的影响,药物对血、尿等成分及试验结果的影响 是一个极其复杂的问题 影响途径： 药理作用对生理病理过程的影响 药

9、物的毒副作用 对测定方法的影响,41,主要作用于内分泌系统， 儿茶酚胺明显增加 并导致葡萄糖、胰岛素的增加 胃泌素增加可高于基线五倍 皮质醇、5-羟色胺增加,几种药物影响举例,咖 啡 因,42,儿茶酚胺 胃泌素 皮质醇 生长激素（可达正常的10倍） 免疫球蛋白 维生素B12 碳氧血红蛋白 Hct,尼 古 丁,43,决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短 葡萄糖 甘油三酯 GGT HDL-C（与饮酒量相关）,乙 醇,44,雌激素引起： HDL-C 甲状腺结合蛋白 铜蓝蛋白 某些凝血因子 黄体酮引起： HDL-C LDL-C,口 服 避 孕 药,45,药物影响试验检测举例,试验 升高 降低 葡萄糖 酚

10、噻嗪 肾上腺素 合成类固醇 安非他明 糖皮质激素 锂 戊烷眯 心得安 尿素氮 糖皮质激素 四环素 雄性激素 引起肾损伤的药物 胆固醇 乙胺磺呋酮 环孢菌素 雌激素 新霉素 糖皮质激素 苯妥英 甲状腺激素 酚噻嗪 氟哌啶醇 钙拮抗剂 阿司匹林 某些口服避孕药 克尿噻 -肾上腺素拮抗剂 AST 引起肝脏和肌肉损伤的药物 ALT 引起肝脏和肌肉损伤的药物 Hb 雄性激素 口服避孕药 干扰素 引起溶血或抑制骨髓的药物 IgG 美沙酮 丙基硫氧嘧啶 二氮嗪 金 能引起红斑狼疮的药物 糖皮质激素 苯妥英,46,作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑 指导患者如何进行合作 避免饮食、药物、运动、情绪等影响,患

11、者准备的要点,47,标本采集时间 根据检验目的选择采血时间 1）空腹采血 （受进食影响的试验） 2）随机时间 （多为急诊情况应用） 3）特定时间 （视试验的要求而定） 采血部位 静脉 毛细血管 动脉,标本的采集,48,毛细血管血和静脉血常见成分的区别,毛细血管血静脉血 两者无区别 毛细血管血静脉血 （ %） （%） 葡萄糖 1.4 磷 胆红素 5.0 钾 0.9 尿素 钙 4.6 钠 2.3 总蛋白 3.3,49,乙二胺四乙酸盐 用于血液学检查， ICSH推荐血细胞计数用EDTA二钾盐抗凝 枸橼酸钠 对血液因子、有保护作用， 用于凝血试验及红细胞沉降率测定 肝素 适用于临床化学分析，需要快速分

12、离血浆时 用于红细胞渗透脆性试验抗凝 氟化纳 有弱抗凝作用，通常作为血葡萄糖保护剂,常用抗凝剂,50,血浆和血清常见成分的区别,血浆值血清值（%） 无区别 血浆值血清值（%） 钙 0.9 胆红素 白蛋白 1.3 乳酸脱氢酶 2.7 胆固醇 碱性磷酸酶 1.6 总蛋白 4.0 肌酐 肌酸激酶 2.1 葡萄糖 5.1 磷 7.0 钾 8.4 尿素 0.6,51,常用采集血液试管所含抗凝剂和防腐剂,试管盖颜色 抗凝剂/防腐剂 用途 红色 促凝剂 生成血清，用于大多数化学试验 绿色 肝素 生成血浆，用于大多数化学试验 淡紫色 EDTA 血细胞计数，某些激素、血脂测定 淡蓝色 枸橼酸钠 凝血试验 黑色

13、EDTA 血沉测定 灰色 氟化纳 葡萄糖、乳酸,52,大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高。 液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩。,影响标本采集的问题,一、应用止血带的影响,液体的丢失,53,静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳1分钟可使血钾升高11.5mmol/L。,细胞内含物的漏出,54,静脉闭锁1 3分钟内血清成分改变举例,55,0 40 80 120 160 200 240（秒）,在连续系止血带的期间，血清白蛋白、钙、尿素氮百分比的改变,百 分 比 变 化,白蛋白 钙 尿素氮,0 -2 -4,4,8,12,16,56,前臂静脉连接紧密，采血静脉 易被旁侧输液静脉液体污染， 因此， 不能在输液同测手臂静脉取血,二、 静脉输注