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1、运用PDCA循环提高介入手术部位标示执行率(4.6.8.2)近年来手术患者的安全安全备受关注，据2006年统计数据，错误的手术部位位居严重医疗事件第二位，占所有报告的13%。建立科学规范的手术部位标示管理制度，为手术顺利安全的开展提供了有效的保障，2009年患者安全目标提出建立手术部位标示制度，2010年3月17日国家卫生部正式颁布了安全核查制度，手术标示工作是安全核查内容之一，也是三甲评审中重要环节之一，是保障患者手术安全的重要环节，应用于各种手术，作为保障手术安全的有效手段。一、 现状及原因分析手术部位标示工作是保障患者手术安全的一个重要环节，也是容易被介入医生忽视的一个环节，我科随机选取
2、2015年1月至2015年6月在介入室接受介入手术的患者，手术标示执行率情况如表所示。2015年上半年介入手术部位标识执行统计表时间检查人数应当标识人数实际标识人数标识执行率2015.177571.4%2015.288562.5%2015.388787.5%2015.477685.7%2015.513131076.92015.688675%合计51513976.4%手术部位未标识原因统计见下表。原因发生次数发生百分比累计百分比手术医生不重视 2039.2% 39.2% 未严格执行制度 1019.6% 58.8%介入室把关不严 815.7% 74.5% 记号笔易清除，标识被擦除 611.7% 8
3、6.2% 患者对存在风险不知晓，不配合 47.9% 94.1% 其他 35.9% 100% 针对以上数据，进行了讨论分析，并针对存在的问题进了鱼骨图分析，如下： 1、原因之一（人） （1）介入医生重视度不够。 （2）患者不知晓手术标识意义，不配合标记。 （3）患者不知晓手术标识意义，自行清除标识。 （4）手术医生术前未询问及查看。 （5）下级医师未执行上级医师医嘱，未标识。 （6）紧急手术，未及时标识。 2、原因之二（料） （1）记号笔颜色易清除。 （2）无备用标记笔。 3、原因之三（法） （1）对存在的风险不知晓。 （2）未接受围手术期管理相关制度培训。 （3）未严格执行围手术期相关管理制度
4、。 4、原因之四（环） （1）介入室忙，接收患者时未及时核对。 （2） 把关不严。 手术部位标示执行率低原因鱼骨图三、PDCA循环我科针对介入手术部位标识执行率低的问题，从2015年7月至12月开始进行PDCA质量改进项目。P-Plan 计划阶段 2015年1月至2015年6月手术部位标示执行率情况平均为76.4%、我科拟通过围术期各个环节的督导，提升手术部位标识执行率，2015年7月至2015年12月目标设定为95%。 通过手术部位未正确标示的原因分析的柏拉图，得知最主要原因是 手术医生不重视、未严格执行制度、手术室把关不严、以及记号笔清除。改进计划针对以下几个方面进行 1.与手术医师沟通，
5、落实执行率。 2.与职能科室沟通及相关科室沟通加强督导。 3.对为表示患者不接入介入室，必须正确标示才能通过安全核查。 4.选用不易清除的记号笔。D-Do执行阶段1.加强与职能部门及相关科室之间的沟通 职能部门协调督导手术部位正确标识。并告知手术部位标示重要性，科主任加强督查力度，建立奖惩制度，能有效增加手术部位核对的正确性与有效性。与介入室护士长进行沟通，严格把关，未做标识不得进入介入室。2.组织培训、学习 组织科内员工学习手术部位安全标识制度及流程，增强风险意识，从思想上认识到手术部位标识工作是保障患者手术安全的重要环节。手术医师进行术前准备时进行核对手术部位标识，如未做或错误需从新标识。
6、 C-Check 检查阶段2015年7月至2015年12月对介入手术患者检查，并进行改进后效果评估。检查中发现目前手术部位标识执行率明显升高，详见下表。 时间检查人数应当标识人数实际标识人数标识执行率2015.71010990%2015.8666100%2015.911111090.9%2015.10111111100%2015.11444100%2015.12101010100%合计52525096.1%改进后手术标识执行率情况改进前后手术部位标识率对比柱状图手术标识执行率的变化趋势图 A -Action 效果评价经过半年时间的质量改进，我科介入手术部位的标识率已有显著地提高，存在的问题得到明显改进。有效提高了我科医务人员执行手术标识率的依从性，增强了医务人员的风险意识，提高了手术安全。
