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1、神经外科体格检查与观察要点,2015-01-25,神 经 系 统 体 格 检 查,临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的，要求检查者做到以下四点： 1、认真仔细，取得病人的充分合作。 2、依次自头部颅神经上肢胸腹下肢站 立步态进行检查。 3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。 4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射、感 觉、病理征、小脑体征。,意识状态,清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对事物有正确的判断力。 嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒
2、后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。 昏迷： 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。 中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。,其他意识障碍,谵妄：意识水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。 急性意识模糊状态：表现为嗜睡，意识范围缩小，有定向力障碍，注意力不集中，错觉表现突出，以激惹为主与困倦交替出现。,特殊意识障碍（醒状昏迷）,去皮质综合症：无意识的睁眼闭眼，对外界刺激无意识反应，呈去皮质强直姿势，常有病理征。保持觉醒-睡眠周
3、期。常见于缺氧性脑病。 无动作性缄默征：对外界刺激无意识反应，出现不典型去脑强直状态，肌肉松弛，无锥体束征。觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。,颅神经检查,一、嗅神经 功能：嗅觉感受器，位于鼻粘膜 嗅觉中枢：位于大脑的颞叶 检查法： 检查时闭眼 二则鼻孔分别检查 不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质 临床意义： 一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤 双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。 嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人,记忆思维情感智能,精神状态： -有无情感淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉，错觉，妄想，抑郁，焦虑 记忆力：
4、-包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车） 定向力： -包括对时间定向、对地点定向、对人物定向. 计算力： -可让病员做些简单的心算，如从100连续减7. 判断力： -让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。,言语障碍,言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的. 1.构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等. 2.失语： -运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部. -感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部. -混合性失语：上述二者兼有之. -命名性失语：称呼物件及人名的能力丧
5、失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部.,二、视神经,功能：视觉感受器：位于视网膜 视觉中枢：位于大脑枕叶 检查方法：包括视力、视野、眼底 （一）视力： 远视力：用标准视力挂表 近视力：用近视力表 数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力 表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动. 光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明.,（二）视野,检查方法： 和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。 检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致 临床意义： 凡视觉通路的某
6、一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有： 一侧视神经损伤造成一侧偏盲 视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲 一侧视束造成同侧偏盲 部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损,(三) 眼底,检查方法： 不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况. 临床意义： 视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病 如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等 视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化 视网膜出血见于高血压和出血性疾病,三、动眼
7、、滑车、外展神经（1）,功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌 检查方法 眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米 眼球：观察有无前突或下陷 眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相） 瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径34mm。2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔扩大。 光反射：（直接、间接） 调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小,动眼、滑车、外展神经 （2）,临床意义 动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性
8、脑膜炎或脑出血合并脑疝 颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹 Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变,四、三叉神经,分布： 第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部 第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇 第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部,1,2,3,五、三叉神经,检查方法： 感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。 运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜 反射：角膜反射、下颌反射 临床意义： 在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼
9、痛，又称触发点、诱发点。 三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等,六、面神经,功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉 检查方法： 运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。 味觉：检查舌前23的味觉。 临床意义： 面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起,七、听神经,功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡） 感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶 检查方法： 林尼（Rinne）试验 韦伯（Weber）试验 前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，
10、观察病人睁眼、闭眼时能否站稳 临床意义： 传导性耳聋 神经性耳聋,八、舌咽及迷走神经,功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动 神经核：位于延髓 检查方法： 运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。 反射：咽反射 味觉：舌后13味觉为舌咽神经支配。 临床意义： 真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等 假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等,九、副神经,功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌 神经核：位于延髓和颈髓上段 检查方法： 转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。 临床
11、意义： 一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等 一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病,十、舌下神经,功能：支配舌肌运动 神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配 检查方法： 让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌畏缩 临床意义： 周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎 中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等,感觉功能检查（1）,感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好. *浅感觉： -痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻
12、重程度尽量一致。 -触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。 -温度觉：冷水010，温水4050交叉地接触病人 皮肤 *深感觉 -位置觉：检查者以5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。 -振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间,感觉功能检查（2）,复合感觉： 定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。 二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离 图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。 形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容,运动功能检查（1）,随意运动功能检查 定义：随意运动是指受意识支配的动作，由骨骼肌收缩来完成 检查法：
13、分主动法和被动法 主动法是病人做主动运动，以观察其肌力和活动范围 被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力 为了了解各肌肉收缩时的强度，便于分析和观察疾病，常用六级分级法以记录肌力大小,运动功能检查（2）,肌力检查 检查部位 上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。 下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。 六度分级法 0度：无肌肉收缩活动 1度：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动 2度：所产生的动作不能胜过其肢体的重力 3度：可抵抗地心引力而活动 4度：稍能抵抗检查者的阻力 5度：正常肌力,瘫痪的类型（瘫痪肢体）,单瘫,大脑皮层病变,
14、偏瘫,大脑内囊病变,交叉瘫,脑干病变,截瘫,脊髓病变,运动功能检查（3）,肌张力检查 检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。 异常表现： 肌张力高： 折刀样：见于锥体束病变 铅管样：见于锥体外系病变 齿轮样：见于帕金森氏病 肌张力低,运动功能检查（4）,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别 中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：,不随意运动（不自主运动）,震颤 1、静止性震颤：震颤麻痹 2、老年性震颤：脑动脉硬化症 3、动作性震颤：小脑疾患 4、扑翼样震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。 5、小震颤：甲亢 舞蹈样运动
15、 手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。 - 手足抽动：低钙血症、碱中毒等。 摸空征：脑膜炎、肝昏迷等,运动功能检查（6）,共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。 主动肌前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。,-1、指鼻试验：作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖。 2、误指试验：伸开两个食指，向前方中心移动使之相碰。 3、跟-膝-胫试验：仰卧，将一侧下肢抬起，然后将足跟摆在对侧膝盖上，沿胫前前沿下滑。 4、快复轮替试验：快速、反复地作前臂的内旋外旋来回
16、动作。 5、反跳试验：嘱用力屈肘，检查者握其腕部使其伸直，后突然松手。 6、起坐试验（联合屈曲征）：患者仰卧，双手交叉于胸前而坐起。正常双腿下压。 7、闭目难立症（Rombergs症）：请病人直立，双足并拢，先睁眼再闭眼。,运动功能检查（7）,共济失调的临床意义： 1、小脑性共济失调：见于小脑肿瘤、小脑炎 2、前庭共济失调：见于Meniere病、桥小脑角综合征等 3、感觉性共济失调：见于感觉系统病变如多发性神经炎、亚急性脊髓后侧索联合病变、脊髓空洞症及脑部病变等,神经反射检查 （1）,浅反射： 角膜反射： 直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变 直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪 深昏迷病人角膜反射消失 腹壁反射 上 T 7、8 中 T 9、10 下 T 11、12 提睾反射 L 1、2 跖反射 S 1、2 肛门反射 S4-5,深反射： 肱二头肌反射 C5-6 肱三头肌反射 C6-7 桡骨骨膜反射 C5-6 膝腱反射
