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1、医疗核心制度 的主要内容与落实,2012年2月10日,医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。,2005年，卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度12项制度。 又增加了手术分级管理制度、临床用血审核
2、制度。,我院十四项核心制度,首诊负责制 查房制度 疑难、危重病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救及报告制度 手术（有创操作）分级管理制度 术前病例讨论会,死亡病例讨论会 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与 管理制度 值班、交接班制度 临床用血审核制度 技术准入制度,一、首诊负责制,首诊医师和首诊科室？ 一、病人第一次就诊的科室为首诊科室，接诊 医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。,首诊负责制,三、被邀会诊的
3、科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 四、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,首诊负责制,七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢
4、救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。,首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办？ 按照传染病防治法规定及时上报。,二
5、、查房制度,（1）、三级医师查房 三级医师？ 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师,查房制度,一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情
6、况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 四、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。,查房制度,五、查房的内容： （一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医
7、嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 六、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。,查房制度,（2）、护理业务查房制度 一、科室应每月组织一次护理业务查房，查房应保证质 二、科室护理业务查房的主要对象是重症抢救病例
8、，疑难病例和特殊病例，手术前后护理的重点和难点，新开展的护理技术操作，新开展的检查，有教学价值的病例等。 三、科室护理业务查房由护士长主持，必要时护理部派人参加，责任护士报告病例并主讲。 四、主讲人在查房前应做好病历资料、护理基础理论的准备。 五、护士长认真组织并做好查房记录，定期总结经验。 六、护理查房的形式，应多样化，如：一般护理查房、护士长查房、整体护理查房、疑难护理问题查房、护理会诊和护理教学查房等。 七、查房时注意保护性医疗制度，避免在病人面前讨论病情。,查房制度,住院医师在上级查房前应当做好那些准备工作？ 三级医师查房的意义？ 提高医疗质量、保证医疗安全。 重要的是在临床工作中要规
9、范和坚持三级查房制度！,疑难、危重病例讨论制度,那些病例需要讨论？,疑难病例,治疗效果不佳,入院三天内未明确诊断,病情严重等,疑难、危重病例讨论制度,疑难、危重病例讨论制度,（一）对疑难患者 1.各病区收治的疑难患者应在个科室主任的指示下尽快完成各项检查。 2.全科每周进行1次疑难病例讨论会，以最终确诊并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。 3.对科室内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务部，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。 4.节假日或急诊疑难患者应由值班组副
10、主任医师主持进行疑难病例讨论，作好记录，并向科主任及院总值班汇报，已明确诊治方案，避免延误病情。,疑难、危重病例讨论制度,（二）、对危重患者 1.各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 2.在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。 3.交办后主管医师及值班医师应落实科内讨论意见，并与病历上记录。 4.对于特殊危重患者除以上讨论外应及时组织全科及相应科室的全院讨论。,会诊制度,（一）医疗会诊包括 ：,全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协
11、作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。,急诊会诊、科内会诊、科 间会诊、全院会诊、院外会诊,急会诊应在10分钟内到位,科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关义务人员参加。,科间会诊应邀科室应在24小时内进行会诊,由医务部主持，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳,院外会诊由科主任提出报医务部同意，并与有关单位联系会诊。,会诊制度,（二）、护理会诊制度：院内有疑难、危重病人、严重的护理并发症等问题及护理新技术开展中遇到的操作方面的难题，需要进行全院护理会诊的，由护理部组织实施，切实解决临床护理中的疑难问题。 一、需进行院内护理会诊时，要求申请科
12、室护士长填写护理会诊单并报告护理部，将病人主要病史、护理问题、会诊目的等简明扼要的写出，以供会诊人员参考。由护理部组织实施，确定会诊的时间、地点、人员范围，使会诊能及时解决问题，提高危重、疑难病人的护理质量，会诊结果及措施应详细记录在会诊单中。,二、护理部接到需要会诊科室申请时，通知相关护理专家组成员进行会诊，具体时间由护理部安排。急诊会诊在2 小时内完成，一般会诊在24小时内完成。三、院内护理会诊，由护理部主任（副主任）及科护士长到申请科室参加会诊。 四、会诊时，由申请科室的护士长主持会议，要求申请会诊科室的相关人员参加会诊，由责任护士或主管护士负责介绍病人情况，并做会诊记录。 五、紧急情况
13、下，申请科室可电话邀请会诊，同时上报护理部，应邀护理会诊组成员应立即赶往现场进行工作指导，以便进行人员、设备的协调。,会诊制度,危重患者抢救及报告制度,一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 二、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。 三、对于抢救过程中需要人员或医
14、疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。 四、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 五、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 六、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。,手术（有创操作）分级管理制度,一、手术及有创操作分级：手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： (一) 四级手
15、术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,手术（有创操作）分级管理制度,二、手术医师分级 (一) 住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二) 主治医师 1、低年资主治医师：从事主
16、治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以 上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作 2年以上者。,手术（有创操作）分级管理制度,(三) 副主任医师： 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上 (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 (一) 低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。 (二) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的 基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二 级手术。 (三) 低年资主治医师：可主持二级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展三级手术。,手术（有创操作）分级管理制度,(四) 高年资主治医师：可主持三级手术。 (五) 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六) 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医
