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1、,主讲内容,评分内容,评分流程,评分记录,注意事项,课堂练习,评分由来,1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表， 英文全称Glasgow coma scale简称（GCS） 它应用于各种原因引起的昏迷患者，可观的表达患者的意识状态。 1987年，在GCS的基础上又添加了四项内容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）,GCS 评分内容,GCSP 评分内容,GCS评分流程一,评估前准备： 诊断 意识状态 肌力,GCS评分流程二,一看、二叫、三刺激 采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成病人闭眼,GCS评分流程三,寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时
2、间、地点、人物定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所说内容,GCS评分流程四,采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。 刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。,GCS评分记录,记录总分 分项记录： E（睁眼反应） _ V（言语反应） _ M（运动反应） _,GCS评分常用记录方法一,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测， 用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为1
3、1C。C是闭眼(Closed)的缩写。 言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。,GCS评分常用记录方法二,气管切开或气管插管病人言语反应无 法测，用T代替评分。如E4VTM6， 总分表示为10T。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。 其他分值参考GSC评分内容。,注意事项一,-影响意识障碍观察的特殊因素,1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,
4、反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,注意事项二,2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况
5、,必须看医嘱才能了解。,注意事项三,4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,注意事项四,以下情况不宜进行评分 手术病人麻醉作用尚未消失; 有各种睁眼障碍; 带气管插管者; 经医生判定已处于植物生存状态
6、者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,课堂练习一,患者 女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压25年，糖尿病史5年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈 GCS-E1V2M3 6 分,课堂练习二,男性，70岁，患者意识呈昏迷状态，气管切开处接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻饲流食，肢体对疼痛刺激呈过伸状态，卧床3个月，生活不能自理。 GCS- E1VTM3 4 分,课堂练习三,患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人
7、发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。 GCS- E3V5M5 13分,课堂练习四,女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查体：意识不清，用力压眶上时病人有痛苦表情，血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。 GCS- E2V1M3 6分,谢 谢 ！,航天中心医院重症医学科,张金璐,2013年10月,
