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1、厚德 精业 求实 创新,机械通气与镇痛镇静 四川大学华西医院 重症医学科,康,焰,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,焦虑、疼痛、谵妄,急性疾病,机械通气,有创操作,药物,院内获得性疾病,基础疾病 祛除引起不适 的因素,ICU的环境 镇静镇痛,镇静镇痛的目的,安静 舒适,浅镇静 深镇静 无反应,疼痛 焦虑,躁动,危险 躁动,病人的状态 Sessler CN,et al.Crit Care Med,2001,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,31个中国ICUs 2006.6.15-8.15 ICU内接受机械通气 并转出的163名患者,0%,40% 35% 30% 25% 20% 15% 1
2、0% 5%,计划镇静 持续镇静,间断镇静,无镇静,Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,中国机械通气患者的镇静现状 前瞻性调查,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,38.7%,66.3%,60.1%,78.5%,77.9%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,压抑 恐惧,口渴 睡眠剥夺,疼痛,混合性不适:至少1项 情感不适+2身体不适 总体发生率： 50.9% Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,身体不适,情感不适,中国机械通气患者的镇静现状,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,镇静安全吗？ 镇静治疗中医生的顾虑（国内调查）
3、,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,, ,纳入研究ICU镇静对患者安全、资源、费用等结局影响的 文献（Medline, Embase,CINAHL ,1998-2008） 19个合格研究（4个RCT，15个观察性研究），病人数 40-1105 各个研究差异性非常大，不能进行meta分析,计划镇静、每日唤醒能减少患者的ICU及总的住院时间、 机械通气时间、费用、死亡率以及医院感染的发生率,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Sedation level vs Respiratory Current Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 303315,厚
4、德,精业 求实 创新,重症医学科,, ,间，而并未增加相关的风险。,镇静对呼吸的影响,早在1998年，Kollef等的观察性研究就发现持续镇静会增 加患者的带机时间，提出减少镇静有可能会缩短带机时间 Kollef MH,et al.Chest 1998 2000年，Kress发现每日唤醒可以明显缩短患者带机的时,Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,2010年，来自丹麦奥登塞大学的研究提出的无镇静相对 持续镇静+每日唤醒的方案而言，前者更能缩短患者的机 械通气时间 Strom T,et al.Lancet 2010,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Main O
5、utcome,丙泊酚持续镇静6小时,谵妄 氟哌定醇（1,2.5或5mg IV),不适,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,, ,单中心随机对照研究 140例机械通气超过24小时的患者随机分组,无镇静方案,吗啡2.5-5mg IV,不适,不给其它镇静药物,舒适,不适,持续镇静+每日唤醒,3次,丙泊酚持续镇静 +每日唤醒 前48小时,咪唑安定持续镇静 +每日唤醒 48小时后,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Occurrence of complications,No sedation,Sedation,P,Accidental removal of the endotracheal tube
6、 Need for CT or MRI brain scans Ventilator-associated pneumonia Need for intubation within 24 h Delirium Haloperidol used,7 5 6 7 11(20%) 9,6 8 7 11 4(7%) 8,0.69 0.43 0.85 0.37 0.04 0.01,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,不同镇静药物及方案对呼吸的影响, ,来自美国两个教学医院ICU的随机对照研究 间断劳拉西泮注射 vs.持续丙泊酚注射+每日唤醒 保持患者的镇静状态为2-3分,Lorazepam N=64,
7、Propofol N=68,P value,Ventilator days for all patients Ventilator days for survivors f/VT during SBT,8.4(4.6,14.7) 9.0(5.3,16.8) 64.931.0,5.8(3.5,10.3) 4.4(3.0,8.7). 48.826.7,.04 .006 .009,Carson SS,et al.Crit Care Med,2006,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Sedation level vs Circulation Current Anaesthesia & Criti
8、cal Care (2006) 17, 303315,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,SEDCOM Study,比较机械通气患者不同镇静药物持续镇静的有效性与安 全性 前瞻、双盲、随机，多中心研究 纳入带机超过24小时的375名ICU患者 采用RASS及CAM-ICU来评价镇静程度及谵妄, ,Objective To compare the efficacy and safety of prolonged sedation with dexmedetomidine vs midazolam for mechanically ventilated patients Prospective,
9、 double-blind, randomized trial conducted in 68 centers in 5 countries 375 medical/surgical ICU patients with expected mechanical ventilation for more than 24 hours Sedation level and delirium were assessed using RASS and the CAM-ICU.,JAMA. 2009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,SEDCOM Study,JAMA. 2
10、009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Efficacy Outcomes,JAMA. 2009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Safety Outcomes,JAMA. 2009;301(5):489-499,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Efficacy, haemodynamic stability and patient Comparison of protocol-directed sedation with propofol vs. midazolam by nurses JournalICU Cli
11、nical Nursing 17, 15101517,in of,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,做安全的镇静！ 纠正基础疾病紊乱 制定恰当的镇痛镇静目标 镇痛镇静深度的监测 非药物治疗 使用镇静方案或流程 选择恰当的药物、剂量及给药方式,异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调,整，直到达到目标,是,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,病人舒适或达到目标了吗？,非药物治疗 改善环境,量治疗大于一周应逐渐减量和监 测戒断反应 血液动力学不稳定： 芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢,吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min 血液动力学稳定： 吗啡：2-
12、5mg IVP q5-15min重复至疼 痛控制、然后定时给药+prn 急性躁动 咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min 直至控制躁动 镇静进行中,使用疼痛评分来 评估疼痛 使用镇静评分来评 估躁动和焦虑,设定镇 痛目标 设定镇 静目标,氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直 到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或 异丙酚3天？ 除神外手术病人 换药为氯羟安定,谵妄评分 评估 谵妄,设定谵妄 控制目标,氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然 后25%负荷剂量q6hr,考虑持续输 注阿片类药 物或镇静剂 氯羟安定低 速泵入, IVP 负荷剂量,苯二氮卓类 或阿片
13、类药 ， 每天减药 10-25%,是 每日再评估目标：调整或减量以 维持目标：考虑每日唤醒;如大剂,否 排除或纠正可逆转的原因,IVP给药 每2 小时一次 是,镇,痛 镇 静 流,程 图,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,Non-pharmacologic Therapy, Decrease,noise, Promote sleep Orient Patient Treat underlying problems, ,Fix fractures Revascularize ischemic organs, Comfort,the patient, Allow family to visit
14、 often,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,合理选择镇痛镇静药物 咪唑安定（midazolam）： 苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安 定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定 起效快，维持时间短，用于治疗急性焦虑病人 其顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药中最好的，能够 很好的改善患者的不良感受 注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降，持 续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导 致镇静延时,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,合理选择镇痛镇静药物 安定（diazepam） 起效快、消除慢，适用于长期镇静治疗，重复给药 可产生蓄积 氯羟安定（lorazepam） 用于长期镇静，与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似 对血压、心率和外周阻力无明显影响，无呼吸抑制 易在体内蓄积，苏醒慢，长期大剂量输注可导致急 性肾小管坏死,厚德,精业 求实 创新,重症医学科,,合理选择镇痛镇静药物 丙泊酚（propofol） 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积 低剂量产生镇静遗忘作用 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、 低血压、心动过缓、胰酶升高 严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博
