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设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位(人): 地址: 联系人: 联系方式:请核定项目类 别: 名 称: 选 址 所有制形 经营性质 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目: 01.预防保健科/02.全科医疗科投资总额:其 他提交文件目录:(1)可行性研究报告(2)选址报告(3)建筑设计平面图(4)资信证明(5)土地使用证明(6)申请人资质条件 设置单位(人): (章)年 月 日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。3