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1、2 O 1 5 年 9 月 第 2 2卷第 1 8 期 四妙丸临床应用案例4则 孟胜利程根 盼张先 雷 四妙丸由黄柏、苍术，牛膝、薏苡仁 4味药组成，首载 于清代张秉成所著的 ( 成方便读 ，是清热除湿尤其是下焦 湿热的要方。原方多用于治疗湿热下注的双足萎软、筋骨酸 痛等痿痹之症 ，现今临床应用广泛。2 0 0 9 2 0 1 4年我们 在临床工作中以四妙丸为基础化裁，治疗湿热带下、胃脘痛、 痛风性关节炎及下肢丹毒等疾病 ， 颇感得心应手，今将经验 体会记录如下，以求正于同道。 湿热带下 某女 ， 4 2岁 ，个体业主，2 0 1 2年 9月初因白带量多伴 下身瘙痒来定塘中心卫生院门诊就诊。患
2、者诉带下量多，质 黏 ，色黄，有异味，伴下身瘙痒、小腹痛、腰酸胀。观其舌 质红，苔黄腻。脉濡数，有盆腔炎病史十余年。 诊断为带下 病湿热下注型。组方：薏苡仁、土茯苓各 3 0 g，乌药 2 0 g， 苍术 、 怀牛膝、蒲公英、 地肤子、白蒺藜各 1 5 g， 苦参 1 2 g ， 黄柏、延胡索 、蛇床子各 l 0 g，生甘草 8 g。每 日 l剂，水 煎 ，煎药第 l 、2汁各 2 0 O ral ， 混匀分 2次饭后服，嘱第 3 汁多加水煎，给予下身先熏后洗。l 周后复诊 ， 患者诉下身 瘙痒明显减轻 ， 带下量减少 ， 腹痛、腰酸未见明显好转 ， 遂 于前方中去地肤子 ， 加杜仲 2 5
3、g ，服用方法同前。三诊时患 者下身已无瘙痒，带下量明显减少，白带气味几无，腰酸、 腹痛亦好转，有乏力感，再于前方去苦参、延胡，加生黄芪 2 0 g、炒白术 1 5 g，改生甘草为炙甘草 ，只内服不外用。2 周后四诊，患者诸症皆无，嘱劳逸结合，饮食宜清淡 ， 予玉 屏风颗粒善后。 按：妇人带下病，证属湿热，可见带下量多，色黄或黄 白质黏，或色白质黏如豆腐渣状 ，并有臭味， 伴有胸闷、口 腻或甜，纳差 ，或兼有小腹痛、阴痒等， 小便黄少，舌苔黄 腻或厚，脉濡数。此类症候群可见于阴道炎、宫颈炎、 子宫 内膜炎、输卵管炎等各盆腔炎症的发作期【 l 】 ，西医治疗以抗 生素为主，治疗周期长， 费用高，
4、病情易反复。我们以四妙 丸为基础加味，治疗带下病湿热下注型取得 良效。常用方药 作者单位： 3 1 5 7 3 1 浙江象山县石浦中心卫生院中医科 ( 孟 胜利 ) 。象山县定塘 中心卫生院全科门诊 ( 程根盼 ) t象山县第 三人 民医院全科 门诊 ( 张先雷) 通信作者 ：孟胜利 ， E ma i l ： ms 1 7 5 5 9 s i n a c n 如下：薏苡仁 、土茯苓各 2 03 0 g，蒲公英 1 5 3 0 g，苦 参 l 0 2 0 g ，苍术、黄柏 、怀牛膝、蛇床子各 1 0 1 5 g 。伴 腹痛 者加 炒 白芍 2 03 0 g、廷胡 索 1 0 2 0 g、生 甘草
5、 6 1 O g ，带下量多黏稠者加芡实、炒白术各 1 52 0 g和椿皮 l 0 l 5 g ；腰背酸痛者加杜仲 、川断各 2 0 3 0 g， 仙灵脾、 乌药各 1 5 2 0 g；月经量少或闭经者加益母草 1 53 0 g、 泽兰 1 01 5 g ，外阴瘙痒者加地肤子、白鲜皮各 1 5 2 0 g 。 以上诸药每日 1 剂，水煎前两汁内服 ， 第 3汁可外用熏洗。 2胃脘 痛 某男 ， 4 5岁， 建筑包工头，2 0 1 3年 6月因胃脘烧灼感、 口干 口苦半月来石浦中心卫生院门诊就诊。患者诉胃脘灼 热、胀痛，口千 口苦而不欲多饮 ，纳如常，小便色黄 ， 大便 不畅，舌红， 苔黄，脉滑
6、数，诊断为胃脘痛湿热中阻型。组 方：薏苡仁、海螵蛸、煅瓦楞 ( 先煎)各 3 0 g，蒲公英、郁 金各 2 0 g，苍术、黄柏、怀牛膝、北沙参、枳壳 、柴胡、佩 兰各 l 5 g ，黄连、炒甘草各 8 g，吴茱萸 2 g。水煎，第 l 、2 汁各 2 0 0 ml ，混 匀 ，分 2次饭 前半小 时服 用 ，嘱 慎用烟 酒 及辛辣、煎炸、甜食。2周后复诊，患者诉口苦口干明显好 转，胃脘烧灼感略减，改苍术为 2 0 g 、黄连 5 g 、吴茱萸 1 g ， 余药同前再予 l 4剂。三诊患者诉胃脘烧灼感基本消失 ，口 干 口苦消失 ， 遂去黄连、吴茱萸、北沙参，改苍术为 l 5 g， 余药 同前
7、，续服 l 4剂。四诊时患者诸症皆失，未再服药 ， 仅嘱按时就餐，忌食刺激性食物 ，注重生活调养。 按：胃脘作痛而有湿热见证者， 痛势多急迫，脘闷灼热， 口千作苦，或渴而不欲饮 ， 伴有纳差、恶心、小便色黄、大 便不畅等症，舌红， 苔黄腻 ， 脉滑数。上述表现l临床可见于 急慢性浅表性 胃炎 、急性糜烂性 胃炎、胆 汁反流性 胃炎、胃 痉挛、胃黏膜脱垂、十二指肠炎及胃十二指肠功能紊乱等疾 病【 2 】 。我们将四妙丸运用于中焦湿热见证之胃脘痛亦获得 良 效。考其药味组成，苍术、薏苡仁均有健脾除湿之效，黄柏 清热燥湿 ， 牛膝引热下行，四药相伍亦合中焦湿热之治则治 法。常用方药如下：生薏苡仁 2
8、 5 5 0 g，生白芍 2 0 3 0 g， 苍术、蒲公英 、车前子各 1 5 3 0 g，黄柏 、怀牛膝各 1 0 1 5 g ，黄连 8 1 2 g， 生甘草 8 1 0 g 。口干口苦者加茵陈 1 5 2 0 g、北沙参 1 2 2 0 g 、麦冬 1 0 1 5 g 、吴茱萸 23 gl口 渴而不欲饮者加茯苓 1 5 3 0 g ，佩兰 1 0 1 5 g 、藿香 ( 后下) 3 5 中国乡村医药 81 2 g ；纳差 、恶心者 加淡竹 叶 1 01 5 g、杏仁 4 8 g、 白蔻仁 ( 后下)3 8 g 、砂仁 ( 后下)3 6 g ；反酸、烧灼感 者加煅瓦楞 ( 先煎)2 O
9、3 0 g、海螵蛸 1 5 3 0 g ；大便不畅 者 加火 麻仁 1 0 2 0 g、生大黄 ( 后下 )3 8 g。 3 痛风性关节炎 某男， 5 5岁，水产食品厂老板，2 0 1 3年 7月因双脚疼 痛、行动受限 2天在家人帮助下来石浦中心卫生院门诊就 诊。患者 自诉有痛风病史二十多年 ，昨陪客户吃饭，回家后 半夜痛醒， 独自 起床不能， 后自服双氯芬酸钠胶囊 1 粒， 痛 势稍缓， 今即来诊。诊见：双足背前内侧均红肿，触之即痛， 不敢行走 ， 舌红，苔黄腻，脉濡数，诊断为痛风性关节炎湿 热下注型。 组方： 生薏苡仁、 海风藤 、 伸筋草、 土茯苓各3 0 g， 苍术、黄柏 、 怀 牛膝
10、 、独活 、木瓜 、延胡索 、虎杖 、防 己各 1 5 g，秦艽 1 2 g ，地鳖虫、当归、防风各 1 O g。水煎，第 1 、 2汁各 2 0 0 ml ，混匀，分 2次饭后服，第 3汁多加水，煎出 即先熏后洗患处。1 周后复诊 ，患者诉疼痛明显好转，关节 活动有胀感，去地鳖虫，加木瓜 1 5 g， 余药同前， 再予 7剂， 用药方法同前。嘱患者平时做好防护和保暖，禁食豆制品、 海鲜、动物内脏、荤汤，关节不宜剧烈运动。三诊时患者疼 痛消失，。肾功能检查示尿酸 5 8 6“mo l L，口服苯溴马隆 2 5 mg，每天 1次。嘱患者平时坚持用药，注意生活宜忌。 按：痛风性 关节 炎是一种 以
11、高尿酸血症为基础 ， 周 围关 节复发性炎症为特征的一类代谢性疾病。其急性发作时局部 关节红肿、灼热、 剧痛， 伴有功能受限，长期反复发作可见 痛风结石形成、关节畸形，属传统医学中 “ 热痹”范畴。此 类患者多为壮年或中年以上人群， 体型肥胖，嗜食肥甘厚味， 脉象多濡滑或弦滑 ， 舌体多胖大色红，苔白腻或黄腻。名老 中医夏涵教授认为此症初病在经络，以湿热痰瘀为关键，久 则深入筋骨甚至累及脏腑导致肝肾不足、脾胃虚弱【 3 1 。我们 以四妙丸为基础，加用祛风通络之品治疗急性痛风，疗效颇 佳。主要方药如下：生薏苡仁 2 03 0 g ，海风藤、伸筋草、 土茯苓 各 1 53 0 g，木瓜 1 52
12、 0 g ，延 胡索 1 0 2 0 g，苍 术、黄柏、怀牛膝、羌活、独活、秦艽、虎杖、茵陈、防己各 1 0 1 5 g，地鳖虫 6 1 0 g，防风 1 O g，局部可 用如意 金黄 散水调外敷。当然 ， 此病尚属非根治性疾病 ，除药物治疗外 ， 嘱患者忌食或慎食豆类及其制品、海鲜、动物内脏、酒类， 同时缓解期须长期服用降尿酸药，预防复发，保护。肾功能。 4 下肢丹毒 某男 ，5 8岁 ，渔 民，2 0 1 2年 9月 因右腿肿痛 3天来象 山县第三人民医院门诊就诊。 诊见：右小腿从踝关节至膝关 节红肿、光亮，其色鲜艳如涂丹 ， 压痛明显，活动稍受限， 舌红，苔黄腻， 脉数，诊断为丹毒病湿热
13、下注型。 组方：土茯 3 6 苓、木瓜、茯苓、 生薏苡仁、车前子各 3 0 g ， 革薜、虎杖、紫 草、生地、石菖蒲各 2 0 g，苍术、黄柏、怀牛膝、牡丹皮、泽 兰各 1 5 g，泽泻 1 2 g，防己 l O g。每日 1剂，水煎，第 1 、2 汁各 2 0 0 ml ，混匀， 分 2次饭后服，共 7剂。同时口服头孢 克洛胶囊 0 2 5 g 次，3次 d ，如意金黄散调米醋外用，每天 1 次，嘱注意休息， 抬高患肢。复诊时患者肿痛减轻， 皮色转 淡，遂去泽泻， 改茯苓为 2 0 g ， 余药及用法同前。三诊患者诸 症基本 肖 失，停头孢克洛、如意金黄散，续复诊时方药。 按：下肢丹毒多由足
14、癣、外伤、静脉曲张引起【 4 】 ，以下 肢局部突然出现掀红肿痛为主要症状， 严重者伴发热、恶寒、 周身酸痛等全身症状。因其色如涂丹， 故日 “ 丹毒” ，俗名 又称 “ 流火” 。本病为一种真皮浅层淋巴管的细菌感染性疾 病 ，主要致病菌为 A族乙型溶血性链球菌，致病菌可潜伏 于淋巴管内，故易引起反复发作。西医治疗多以D内酰胺类 抗生素为主， 初起疗效显著，红肿、疼痛及发热等表现可迅 速缓解 ， 但治疗 71 0天红肿、疼痛消退到一定程度后难 以进一步改善。 而此时运用清热利湿、解毒散瘀类中药治疗 ， 疗效颇佳。我们仍以四妙丸为基础，加减化裁如下：生薏苡 仁、土茯苓各 2 03 0 g， 木瓜
15、、紫草、生地 、茯苓、车前子 各 1 5 3 0 g，苦参 1 0 2 0 g，萆薜 、虎杖各 1 52 0 g，苍 术 、黄柏 、怀牛膝 、牡丹皮、猪苓 、防 己、泽 兰各 l 0 1 5 g ， 泽泻 8 l 5 g。红肿、疼痛明显者可配以如意金黄散或青黛 散 水调 外敷 ，每 日 1换 。 5 小结 提到四妙丸， 就不能不讲二妙散、三妙丸的沿革。二妙 散首见于元代危亦林所著 世医得效方 ，其卷 9“ 脚气”门 中名苍术散 ，由苍术、黄柏组成；至元代朱震亨所著 ( ( 丹溪 心法中，将苍术、黄柏组成的方剂改称为二妙散，并在该 书卷 4中记载用该方治疗 “ 痛风” ；至明代虞抟所著之 ( 医
16、 学正传卷 5中， 在二妙散中加入川牛膝， 名为三妙丸；至 清代张秉成之 成方便读，又在苍术散的基础上加入怀牛 膝、薏苡仁 ， 名为四妙丸，主治湿热下注诸症。 观其方药组成，苍术辛、苦、温， 归脾、胃经，辛能发 散， 苦温燥湿，外能祛风除湿，内能燥湿健脾， 凡湿邪为患， 无论内外，均为常用；黄柏苦、寒 ，归肾、膀胱、大肠经， 苦寒清燥，善清下焦湿热之邪而泻相火，最适于湿热下注及 阴虚火旺型；牛膝苦、甘、酸、平，归肝、。肾经， 苦降下行， 主人肝 肾， 生品降散 ，长于活血 、通淋 、利关节及引血 下行 ， 凡血分瘀滞、血热上逆及热淋、痹证均为常用，怀牛膝与川 牛膝功用相似， 但前者以补肝肾见长， 后者以活血祛瘀见 薏苡仁甘、 淡， 归脾、胃、 肺经， 淡渗利湿，微寒清热以清利 ( 下转 3 8 页) 中国乡村医药 表 l 两组疗效比较 例 (
