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1、2019/8/20,1,2019/8/20,2,概述, 血清阴性脊柱关节炎 以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征,可不同程度累及全身器官 始于骶髂关节,向上累及脊柱,导致脊柱韧带广泛骨化、骨性强直 外周关节亦可受累:髋、肩、肘关节等,流行病学,发病率:5/万6/万 家族遗传史 多见于 10 40 岁的中青年,以 20 岁左右男性多 发 男 女约为5 1,2019/8/20,3,病因不明,遗传因素: 90%95% HLA-B27阳性 感染:克雷伯菌株 自身免疫机制 其它:创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等,2019/8/20,4,2019/8/20,5,病理改变,附着病/滑漠炎,免疫机制,病理改
2、变,附着病 以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症。 炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成,最后受累部位钙化,新骨形成,炎症修复。反复发病,韧带明显骨化,形成骨桥。 主要发生于骶髂关节和脊椎关节,2019/8/20,6,病理改变,滑膜炎 可见滑膜细胞肥大,滑膜增生,有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润,还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞。 滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后,可出现软骨化生及软骨内化骨,从而造成关节骨性强直及关节囊钙化。,2019/8/20,7,脊柱融合,2019/8/20,8,临床表现,关节表现 疼痛:腰、背痛 脊柱活动受限、脊柱曲
3、度改变 晨僵、周围关节活动障碍 行走困难,2019/8/20,9,2019/8/20,10,脊柱炎,2019/8/20,11,2019/8/20,12,跟腱炎,临床表现,关节外表现 眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等。 肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩 晚期出现骨质疏松,易骨折,2019/8/20,13,2019/8/20,14,眼炎,临床表现,体征 骶髂关节压痛 骨盆挤压试验和分离试验阳性 脊柱活动度和胸廓活动度减小 “4”字试验阳性,2019/8/20,15,2019/8/20,16,实验室检查,1、HLAB27(+) HLAB27白细胞抗原,AS约90%阳性
4、,然而在HLAB27(+)人群中,发病的危险性为20%。有骶髂关节炎者HLAB27(+)率远高于无骶髂关节炎者,推测HLAB27(+)与骶髂关节炎有关。,2019/8/20,17,HLAB27的意义: HLAB27的定型是了解AS的一大进展,但它不能作为AS的诊断试验。有症状的骶髂关节炎,虽然HLAB27抗原(-),仍可诊断AS。诊断的证实主要依靠影像学检查。,2019/8/20,18,2、类风湿因子绝大多数(-)少数(15%)为弱阳性。 3、血沉、CRP 急性期多有血沉快。 4、狼疮细胞试验阴性。,2019/8/20,19,5、周围关节渗出液呈黄色,呈轻 度至中度混浊,白细胞总数 较RA低,
5、以单核细胞为主。 6、lgA、 lgM也可增加。 7、血清补体C3和C4常增加。 8、心电图检查20%为传导障碍。,影像表现,X 线平片:价格低廉,但密度分辨低,前后组织重叠, 对早期诊断有一定 的局限性,中晚期的强直性脊柱炎的 X 线表现具有特征性 CT:密度分辨率高、 断层图像;对骶髂关节关节软骨、软骨下骨硬化、 关节间隙、关节面的细微改变显示率较高,能发现皮质破坏中 断、斑块状脱钙及囊变,以及关节囊、韧带骨化等,且能暴露椎 小关节并能发现早期改变,有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及 关节强直程度的判定 MRI:组织分辨率,目前是检查强直性脊柱炎早期病变的最佳影像学手段。但 M 对强直性脊柱炎
6、的诊断尚无统一标准。,2019/8/20,20,2019/8/20,21,AS 发病部位,(1)骶髂关节受累达100%,上行侵犯脊柱,最后及颈椎。 (2)骶髂关节+颈椎。 (3)3%最先发生于颈锥,呈下行性。 (4)周围:髋关节(占28%-50%)肩+膝(占30%)。,2019/8/20,22,骶髂关节解剖特点,骶骨和髂骨。两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑膜,呈裂隙状。骶侧为透明软骨,厚度为髂面软骨的23倍,髂骨面为纤维软骨,厚度不足1mm。 骶髂关节下1/3为滑膜部,后上2/3为韧带部。滑膜部间隙呈裂隙状或略呈S形。关节间隙宽度均2mm以上。,2019/8/20,23,(一)强直性骶髂关节炎
7、 双侧对称发病,1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序: (1)开始髂侧关节面模糊 (2)以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质 (3)累及骶侧关节面 (4)边缘增生硬化 (5)再出现关节间隙增宽,大于mm (6)随后关节间隙狭窄,小于mm (7)关节骨性强直 。,2019/8/20,24,AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级 0 级:正常。 级:可疑骶髂关节炎。 级:轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关 节间隙无变化 级:明显异常,为中度/进展性骶髂关节炎 伴有以下一项/一项以上改变;侵蚀、硬 化、关节间隙增宽/狭窄,或部分强直 级:严重异常,完全性关节强直,2019/8/20,25,2019/8/20,2
8、6,比较,1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义: (1)一般AS多以腰痛就诊,因此病人在早 期多进行腰椎正侧位拍片。 (2)早期腰椎改变多不明显,常导致漏诊。 (3)腰椎正位片可包括大部分骶髂关节,仔观 察,可发现较多未累及腰椎的较早期的病例。,2019/8/20,27,2、骨盆平片对AS的诊断意义,可以较清晰地观察到: (1)骶髂关节面的破坏。 (2)关节面的硬化。 (3)关节间隙的增宽。 (4)关节间隙的狭窄。 (5)关节的强直。,2019/8/20,28,3、CT对AS骶髂关节炎的诊断 (1)作用:能清晰显示关节面的侵蚀,并 能早期发现病变。 (2)CT表现:能够早于X线平片出现阳性
9、征象,如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面明显优于X线平片,利于作出正确的分级诊断,为临床分期提供客现依据。,2019/8/20,29,(1)早期:CT表现为-级。病理为双侧性骶髂关节炎。 CT特征表现为: 双骶髂关节面下的骨侵蚀,关节面毛糙,关节面皮质中断,皮质白线消失,关节面下小囊变。 SIJ前下1/3最常受累,并且髂侧关节面受累早且显著。,2019/8/20,30,累及骶骨关节面,呈现骶骨关节面的侵蚀破坏。 因侵蚀性血管翳增生,关节面破坏,而关节软骨尚存,关节间隙未塌陷,关节间隙“假增宽”。,2019/8/20,31,(2)进展期:SIJ炎的期,主要表现: SIJ关节面不光整,呈锯齿状
10、、毛刷状 改变。 关节面下小囊状破坏。 关节周围明显增生硬化。 关节间隙增宽,大于5mm,积液所致。 关节间隙狭窄,小于2mm,滑膜及关节软骨破坏。,2019/8/20,32,(3)稳定期:SIJ炎IV级,表现为: 关节骨性强直,关节间隙消失。 废用性骨质疏松。 骨硬化相对较轻。 骶髂关节疼痛消退。,2019/8/20,33,2019/8/20,34,2019/8/20,35,4、MRI对AS骶髂关节炎的价值 骨髓水肿 最早期表现 活动性表现 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润,2019/8/20,36,2019/8/20,37,2019/8/20,38,(二)强直性髋关节炎 :
11、 累及髋关节是AS引起肢体功能 障碍的最主要原因,致残率 高。,2019/8/20,39,1、强直性髋关节炎X线表现: (1)轻度: 髋关节骨质疏松, 关节囊膨隆, 闭孔缩小, 关节间隙正常或略窄。,2019/8/20,40,(2)中度: 关节间隙变窄, 股骨头、髋臼虫噬样骨质破 坏,股骨头软骨下囊状破坏, 髋臼和股骨头边缘骨质增生。,2019/8/20,41,(3)重度: 关节间隙消失,融合。 股骨头及髋臼骨质破坏明显。 股骨头变形。 髋臼及股骨头增生明显。 髋臼加深,限制髋关节活动。,2019/8/20,42,2019/8/20,43,2、强直性髋关节炎的CT表现: I期:有髋关节症状,髋
12、臼、股骨头有囊 变, II期:髋臼、股骨头囊变,关节边缘骨赘 或/和关节间隙变窄, III期:髋臼、股骨头囊变,关节边缘骨赘、 关节间隙狭窄,消失,髋关节骨性强 直。,2019/8/20,44,2019/8/20,45,1,2,3,4A,4B,2019/8/20,46,(三)AS脊柱改变,1、普遍性骨质疏松。 2、椎间小关节:早期受累,表现小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。 3、椎体:因纤维骨炎,致椎体上、下角正常角度消失变成近直角,椎体成方形,即方椎。 4、椎间盘:纤维环骨化,在椎体间形成骨桥,髓核可发生钙化。,2019/8/20,47,5、椎旁韧带:前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间
13、韧带、椎肋韧带骨化。 正位上,关节突关节的关节囊,钙化成两条平行的致密带,棘上韧带钙化居其中,椎间盘纤维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁,这5条纵行钙化带,俗称“5条辫子”。 6、合并症: 骨折及假关节,多见于颈椎,常 有脊椎受压。 椎体破坏,可能因肉芽肿引起。,2019/8/20,48,2019/8/20,49,2019/8/20,50,2a,2b,图2a、2b:腰椎小关节改变3级。椎小关节面模糊、关节面硬化、关节面下囊变,关节间隙不规则狭窄,关节黄韧带钙化。,脊柱MRI表现 显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨侵蚀和骨强直 椎间盘的信号可有多种变化,与纤维化程度不同有关 当发生骨折时
14、,可见骨折周围出血或血肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓,2019/8/20,51,2019/8/20,52,2019/8/20,53,2019/8/20,54,(四)AS胸骨改变,胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似,部分患者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或关节强直。 (五)AS耻骨联合改变 与骶髂关节相似,但很少发生强直。,2019/8/20,55,(六)附着病:,发生在有坚强韧带附着的骨隆突出,如跟骨和坐骨结节、股骨大转子等。其中以跟骨病变常见,且较典型。 早期:跟腱和腱膜附着处软组织肿 胀。 进展期:局部出现虫蚀状或小囊状 骨质破坏。,2019/8/20,56,晚期:因腱鞘炎、骨膜炎、骨
15、 炎,可见沿韧带或肌腱附着 处有棉絮样新骨增生。密度 较淡,边缘模糊,呈毛刺 状、鬓须状、鸡尾状改变, 与跟骨刺截然不同。,2019/8/20,57,2019/8/20,58,鉴别诊断,2019/8/20,59,(一)AS与RA 1、AS男性多发,RA女性居多。 2、AS无一例处地累及骶髂关节,RA则 无。 3、AS为全脊柱自下而上受导,RA只侵 犯颈椎。 4、外周关节炎在AS为少数关节,非对 称,下肢为主;RA则为多关节,对 称性,四周大小关节均可发病。,2019/8/20,60,5、AS无RA可见的类风湿结节。 6、AS的RF阴性,而RA时,60%90% 的患者RF阳性。 7、AS以HLA
16、B27(+)居多,而RA 则与HLADR4相关。 8、AS与RA发生在同一患者的机率为 1/120万。,2019/8/20,61,2019/8/20,62,(二)强直性骶髂关节炎的 鉴别诊断,2019/8/20,63,(1)致密性骨炎多见于女性。 (2)致密性骨炎影像学表现在髂骨,骶 骨正常。 (3)髂骨硬化,边缘整齐。 (4)关节间隙正常,关节面清晰。 (5)血沉正常。,1、与致密性骨炎鉴别诊断,2019/8/20,64,2019/8/20,65,2019/8/20,66,2、与骶髂关节结核鉴别,(1)单侧发病,累及全身。 (2)局部症状不明显。 (3)有冷脓肿 (4)局部骨质破坏明显。 (5)血沉明显增快。,2019/8/20,67,2019/8/20,68,3、与化脓性骶髂关节炎鉴别,(1)单侧发病。 (2)临床:起病急,高热,骶髂关节 痛,红肿,皮温高。 (3)