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1、急性冠脉综合征的急救及护理,郑大一附院急诊科 王蕾,ACS的定义及分类,3,急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征( Acute coronary syndrome)是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上,由于不稳定性斑块的破裂,引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血(不完全或完全性堵塞),而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛(Unstable Angina Pectoris ,UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-Elevated Myocardial Infarction, NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-Elevated Myocardial Infarctio
2、n, STEMI) 。,冠心病以往的分类(1979年),心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 心肌梗死 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗 隐匿型或无症状型冠心病 缺血性心肌病 猝死,急性冠脉综合征,共同的病生基础 不稳定斑块,慢性冠脉病,ACS的病因及病理生理学,ACS病因,年龄:男性45岁、女性55岁 饮食:长期高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征:同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,The Vulnerable Plaque,Reproduced w
3、ith permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.,Large Lipid Core,Thin Fibrous Cap,ACS的病理生理,Plaque Rupture,Platelet Aggregation,Platelet Activation,Platelet Adhesion,Thrombosis,Partial occlusion,Complete occlusion,UA and NSTEMI,STEMI,血小板血栓,纤维蛋白血栓,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁
4、、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死 左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死,可能累及房室结 右冠状动脉-心室膈面(下壁)、后间膈和右心室梗死,并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死,ACS的临床表现及辅助检查,ACS临床表现,典型劳力性心绞痛的症状: 胸痛发作的诱因:过度体力活动、情绪激动、饱食;部位:心前区或胸骨后中下段,性质:压榨样疼痛,闷痛,喉部紧缩感,向左肩背部左上臂内侧放射等;伴随症状:大汗淋漓、濒死感;缓解方式:休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内 急性冠脉综合征特点:较其既往发作更频繁且剧烈,对硝酸甘油反应变差,持续时间长或持续不缓解 疼痛的部
5、位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈,部分患者可有濒死感,伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张,硝酸甘油治疗无效或者效果差 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,ACS体征,新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心音减弱-心尖搏动往往减低,或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 肺部啰音-心力衰竭:Killip泵功能分级依据,前壁心梗,辅助检查:心电图,下壁心梗,辅助检查:心电图,心肌损伤标记物,心肌标记物的发展历史,1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶(GOT)、乳酸脱氢酶(LDH)诊断心肌梗死; 1965年发现肌酸激酶(CK)及特
6、异性更高的同工酶(CK-MB)具有同样的诊断价值; 1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、 CK-MB、 GOT、 LDH作为诊断AMI的重要指标,其中CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准” 90年代人们逐渐认识到肌红蛋白(MYO)和肌钙蛋白(cTn)在急性心梗的诊断价值,其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。,2007 ESC ACS Guideline,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEM-ACS患者也能
7、被检测出 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差,不推荐用于常规检测 两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI,肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物,肌钙蛋白的局限性,肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的,故肾功能不全的病人,肌钙蛋白也会 显著升高的,如患者同时伴有心梗,很难通过肌钙蛋白明确诊断; 肌钙蛋白代谢周期较长,心梗后24-48小时达高峰后,10-14天才能恢复正常,伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者,很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变,使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难; 肌酸激酶(CK)及同工酶CK-MB的重要性被重新强调-起病后4小时升高,16
8、-24小时达峰,3-4天恢复正常,其不受肾功能的影响,代谢周期较快,短期内可看出动态演变规律。 指标的联合应用:肌红蛋白最早期升高,特异性差,可结合肌钙蛋白及CK-MB,肾功能不全的病人主要看(CK、 CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白,三者可起到互补作用。,ACS辅助检查-其他可选项目,超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 冠脉CTA:反映血管狭窄程度,ACS的诊断及并发症,急性冠脉综合征的诊断,1.典型的心肌缺血症状 2.心电图新发的缺血表现,且呈动态演变(新发的ST-T改变或新发LBBB)或出现病理性Q波 3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变,心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志
9、物 4.影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常,ACS 临床诊断流程,23,心梗常见并发症-心律失常,心律失常 室性心律失常:突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律 心房扑动、心房纤颤 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,心梗常见并发症-心源性休克,心源性休克:心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注 持续的低血压状态+循环不良体征 持续低血压状态(收缩压90mmHg持续30分钟以上),心指数下降(2.2 L/minm2),肺毛细血管楔压(PCWP)15mmHg 一旦发生其病死率可高达70 危险因素:高龄、住院时左室射血分数低
10、下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,心梗常见并发症-心功能不全,心功能不全急性肺水肿(多由大面积心梗引起) 心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全,心梗常见并发症-心脏破裂,心脏破裂: AMI发病后第一周内 高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往短期内死亡,ACS的治疗及护理,ACS低危一过性胸痛30分钟,发作时ST段抬高1 mm,TnI及TnT明显升高,伴有心功
11、能不全、心源性休克、及恶性心律失常 、梗死后心绞痛,发作时mm,时间分钟,肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟;严重的可出现第音、新的或加重的奔马律,左心功能不全,心律失常,低血压,年龄岁。,ACS危险分层,急性冠脉综合征急救原则,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查:血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等 抗血小板及抗凝治疗; 调脂稳定斑块; 硝酸酯类药物应用 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊或择期PTCA 急诊或择期冠脉搭桥 对症治疗:心律失常、心衰、心源性休克,2013新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的
12、概念,以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院,FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B,D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,STEMI的处理,A、一般处理,吸氧;持续心电、血压监测; 建立
13、静脉通路;除颤仪床旁备用; 卧位与活动控制;患者教育; 充分镇痛:硝酸甘油12片舌下含服,可35分钟内追加1次;吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注,必要时重复; 保持大便通畅,可以予肠道润滑剂,如20%甘露醇80ml或适量,必要时重复,但不宜用藩泻叶; 饮食少量多餐,清淡为主;,B、抗血小板治疗,抗血小板治疗是治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂:阿司匹林 受体拮抗剂:氯吡格雷 血小板抑制剂:血小板b/a受体拮抗剂 (如:替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等),B、抗血小板治疗,1、应当迅速开始抗血小板治疗,首选阿司匹林,马上给药(300mg,3D)并持续用药(50-
14、325mg,常用量100mg 1/日),主要不良反应为胃肠道出血,呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者,应当使用氯吡格雷(玻力维),第一天300mg,以后75mg/d;或者抵克力得250mg,2/日,共一周,后改为250mg/d; 3、 静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由于价格昂贵,国内尚不能常规使用;,C、抗心肌缺血治疗(一),1、硝酸酯类: 作用机理:扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧,对冠脉也有扩张作用; 药物及用法:硝酸甘油510ug/min开始,以后每510min增加510ug/min;靶剂量:症状缓解或平均血压下降10%(高血压者下降25%),最高剂量
15、100ug/min。症状缓解者,持续静滴48h即可,以免产生耐药; 禁忌症:收缩压110次/min以及右室梗死的患者,C、抗心肌缺血治疗(二),2、 -受体阻滞剂 作用机理:减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧,能降低AMI的病死率。 药物与用法:初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克,起始剂量6.25mg或12.5mg,2/日;目标剂量:100200mg/d或静息心率6070次/min,也可控制在55次/min左右。 禁忌症:肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。,C、抗心肌缺血治疗(三),3、钙离子拮抗剂 作用机理:扩张动脉而降低后负荷,并通过扩张冠状动脉提
16、高血流量,但无临床试验显示降低病死率。 药物选择与用法:优先使用非二氢吡啶类,如地尔硫卓(硫氮卓酮)30mg,3次/天;维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。 适应症:-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。,D、ACEI的应用,适应症:ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全(EF50%,无心衰表现,46周后停药;,再灌注治疗决策,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院,无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 (推荐I, 证据级别A),至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好,且120分钟 (推荐I, 证据级别B),若FMC-器械时间1