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特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目是否委托考试机构办理取证手续： 是 否用人单位单位联系人单位地址联系电话用人单位意见考生身体状况： 适应 不适应考生学历情况： 初中 高中 大学 安全教育和培训： 有 无申请项目实习经历时间： 个月（公章）年 月 日 相关材料 2寸正面近期免冠彩照（3张） 身份证复印件（2份） 毕业证书(复印件)或者学历证明（2份） 特种设备作业人员安全培训证明身份证复印件（正面）粘贴处声明：本人对本表所填写内容及所提交材料的真实性负责。申请人(签字)： 日期： 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。表格一式2份
