《原发性肝癌-文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肝癌-文档（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、教 学 目 的与 要 求,掌握：肝癌的临床表现、护理、 健康教育 熟悉：治疗要点、并发症 了解：实验室检查、 病因和机理、诊断,概述,定义：是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿 ，为我国常见恶性肿瘤之一 江苏启东和广西扶绥、上海的崇明岛的发病率最高，我国每年约 有11万死于肝癌， 占全球肝癌死亡数的45%。 发生于任何年龄， 40-49岁为最多， 男女之间为25:1。,病因和发病机制 一、病毒性肝炎,原发性肝癌患者1/3有慢性肝炎史，肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90%，免疫组化方法显示HBV-DNA可整合到宿主肝细胞的
2、DNA中，HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达。 肝细胞癌中5%8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切有关。乙型和丙型肝炎病毒作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但肯定是促癌因素之一。,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占50%90%，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。 丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。 肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。,三、黄曲霉毒素,动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物
3、黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。 流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某些地区肝癌高发的因素，但迄今尚无致人类肝癌的直接证据。,四、饮用水污染,肝癌高发地区启东报道，饮池塘水的居民（发病率60-100/10万）与饮井水的居民（20/10万）肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。 近年发现池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。,五、其他,一些化学物质和亚硝胺类、偶氮介类、有机氯农药等均有可疑的致癌物质。 寄生虫 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。 遗传 酒精中毒
4、,病理 一、分型 （一）大体形态分型,1、块状型 最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。 有假包膜形成， 中心发生出血、 坏死，引起肝破裂。 肝硬化程度轻 或不伴有肝硬化， 手术切除好。,大体形态分型,2、结节型 为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。恶性度高。,3、弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。无法手术切除，恶性度较高。,大
5、体形态分型,4、小癌型 孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。包膜多完整，癌栓发生率低，合并肝硬化程度低，癌细胞分化程度好，恶性程度低，手术切除率高，预后好。,（二）细胞分型,1、肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。 2、胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。AFP（） 3、混合型 上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。,二、转移途径,（一）血行转移 肝内血行转移发生最早
6、最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支的癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。在肝外转移中，转移至肺的几达半数，其次为肾上腺、骨、锁骨上淋巴结、肾、脑。 （二）淋巴转移 肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。 （三）种植转移 少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。,由肝细胞发展而来，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。,由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。,肝细胞癌,肝脏转移瘤,临
7、床表现,亚临床肝癌：甲胎蛋白（AFP）普查检出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。,一、症状 1、肝区疼痛,部位、性质：为最常见且出现较早的症状。半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性账痛或钝痛。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。 机制：肝痛是由于肝瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。 当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。,2、消化道症状,食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻,3、恶性肿瘤的全身性表现,有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等
8、， 伴癌综合征：少数肝癌患者由于癌本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症（10-30%），红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌综合征等。 对肝大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在。,4、转移灶症状,如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。,二、体征 1、肝大,肝呈进行性大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。 肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆
9、起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大。 位于肋弓下的癌结节最易被触到，有时因患者自己发现而就诊。,2、黄疸,一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。,3、肝硬化征象,肝癌伴有肝硬化门静脉高压者 可有脾大、腹大、静脉侧支循环形成等表现。 腹水很快增多， 一般为漏出液。 血性腹水多因癌侵犯 肝包膜或向腹腔 内破溃而引起， 偶因腹膜转移癌所致。,肝掌,腹水,蜘蛛痣,肝癌的分型,单纯型：临床和化验检查无明显硬化表现者； 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者； 炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨
10、基转移酶（ALT）升高一倍以上者。,肝癌的分期,期：无明确肝癌症状与体征者亦称亚 临床期； 期：介于期与期之间者； 期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质 之一者。,并发症,一、肝性脑病 通常是肝癌终末期的并发症，约1/3的患者因此死亡。 二、上消化道出血 出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉瘤栓而发生门静脉高压、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦血管破裂，则发生呕血和黑粪。晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。,并发症,三、肝癌结节破裂出血 约10%的肝癌患者因癌结节破裂致死。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可
11、限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血迅速增多则形成压痛性块物；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。 四、继发感染 本病患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下、抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。,实验室和其他检查 一、肿瘤标记物的检测,甲胎蛋白（AFP）用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。 普查中阳性发现可早于症状出现811个月。肝癌AFP阳性率为70%90%。适于普查。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，,AFP检查诊断肝细胞癌的标准
12、为： AFP大于500g/L持续4周； AFP由低浓度逐渐升高不降； AFP在200 g /L以上的中等水平持续8周。,其他肿瘤标记物 肝癌时血清内升高的酶有：谷氨酰转移酶同工酶(GT2)，阳性率可达90。 其他 异常凝血酶原（AP）、 L岩藻糖苷酶（AFU）等活性增高。,二、超声显像,B型超声显像可显示癌实质性暗区或光团。当癌坏死液化时，相应部位可出现液性暗区。超声检查可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并结合其他指标进行诊断，如结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断。对AFP阴性病例的诊断，除结合其他肿瘤标记物检测外，超声检查尢为重要。最近发展的
13、彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。,三、电了计算机X线体层显像（CT）,肝肿瘤的CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊、大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。CT可显示直径2cm以上的肿瘤。如结合肝动脉造影（CTA）或注射碘油的肝动脉造影，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。,四、X线肝血管造影,由于肝癌区的血管一般较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。手术前造影可明确肿瘤部位
14、，估计切除范围，因而可减少盲目探查。但这项检查对于少血管型和肝左叶病灶显示较差。 检查有一定的创伤性，一般在超声显像或CT检查不满意时进行。数字减影肝动脉造影（DSA）是近年用于临床的血管造影新方法。通过电子计算机进行一系列图像数据处理，将影响清晰度的脊柱、肋骨等阴影减除，使图像对比度增加，可清楚显示1.5cm直径的小肝癌。,五、放射性核素肝显像,用99m锝-植酸钠等制剂进行肝照相能显示直径在35cm以上的肿瘤。用99m锝-红细胞作肝血池显影有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的鉴别，应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的特异性抗体也有助于肿瘤性质的鉴别诊断。99m锝
15、-吡多醛-5甲基色氨酸（99mTC-PMT）是肝胆显像剂，很快随胆汁经胆道排泄。肝癌和肝腺瘤细胞摄取此药后，因肿瘤内无胆管系统供胆汁排泄，故99mTC-PMT在肿瘤内浓缩时间延长，瘤内放射性远高于周围正常组织而有重要的诊断和鉴别诊断价值。,六、磁共振显像（MRI）,能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。,七、肝穿刺活检,肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。,八、剖腹探查,在疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治
16、疗。,诊断要点,有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应作AFP测定和选作上述其他检查，争取早期诊断。 高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34.3倍。 对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的基本措施。 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是恶临床肝癌的主要表现。,治疗要点 一、手术治疗,手术切除仍是目前要治疗 原发性肝癌的最好方法，手术适应证为： 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者； 肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者； 心、肺和肾功能良好，能耐受手术者。,手术治疗,严重肝硬化者不能做肝叶切除：肝切除量在肝功能正常患者不超过70%，中度肝硬化者不超过50%，或仅能做右半肝切除。据国内资料即使是小肝癌根治切除，术后5年复发率也达43.5%，术后宜加强综合治疗与防治。 近年对小肝癌采取局部切除代替肝叶切除，使多数合并
