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1、乳腺癌内分泌治疗的决策,从指南到临床实践,乳腺癌药物治疗目标,早期乳腺癌辅助治疗： 目标：延长患者无病生存期-治愈 治疗依据：循证医学-临床研究结果 晚期乳腺癌解救治疗: 目标：控制疾病发展，改善生活质量，延长生存期-与肿瘤共存 全身性治疗，如化疗和内分泌治疗 局部切除或放疗仅用于缓解症状 治疗依据：病灶变化 .,早期乳腺癌术后辅助内分泌治疗方案的选择,2008年NCCN治疗指南,对常见组织学类型的早期乳腺癌患者，首先根据患者对内分泌治疗和曲妥珠单抗的治疗反应（即激素受体状况、HER-2状态）分类。 然后再根据解剖和病理特征（即肿瘤大小、肿瘤分级、腋窝淋巴结状态、脉管肿瘤浸润）提示的疾病复发风
2、险进一步分类。 要求对所有原发性浸润性乳腺癌确定其雌激素受体和孕激素受体状态。 雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。,2008年NCCN治疗指南,激素受体阳性、HER2阳性浸润性乳腺癌 的全身辅助治疗,可考虑内分泌治疗，进一步降低 原已很小的复发风险,2008年NCCN治疗指南,激素受体阳性、HER2阴性浸润性 乳腺癌的全身辅助治疗,可考虑内分泌治疗，进一步降低 原已很小的复发风险,2008年NCCN治疗指南,组织学类型良好的浸润性乳腺癌 全身辅助治疗,可考虑内分泌治疗，进一步降低 原已很小的复发风险,2008年NCCN治
3、疗指南,浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗,*NCCN专家组认为三种选择性芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似。在辅助治疗中，最佳的芳香化酶抑制剂的持续时间未知。,2007年St Gallen 共识,2007年 St Gallen 共识,绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用 在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会明确倾向于他莫昔芬治疗 2-3年后换用芳香化酶抑制剂，少数人同时支持起始就使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗 5年后换用芳香化酶抑制剂的策略。 对于已经完成 5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋巴结阳性的病人中再用一段时间的芳
4、香化酶抑制剂。 对于高危病人或HER2阳性的病人，更多接受起始使用芳香化酶抑制剂。 有过半的委员也支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用芳香化酶抑制剂,ATLAS 研究,11500例 TAM 5年患者,试验组 继用TAM 5 年,对照组 仃止治疗,1.服用10年TAM组的复发率，显著低于对照组， 不管ER（+），还是不明；不管年龄大小； 不管淋巴结有无转移； 不论在TAM后 5-9年，还是10-14年 2.服用10年TAM组的死亡率较低， 但无显著性差异,2007.SABCS,AIs已成为辅助内分泌治疗的一种选择,AIs辅助治疗策略 初始全程 （Upfront）方案 中途换药 （Swit
5、ch ）方案 后期扩展 （Extended）方案,AIs Upfront 方案临床研究,ATAC Trialists Group. Lancet 2005; 69: 6062. Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2.,AIs Upfront方案临床研究结果,*HR+患者 * 单药治疗患者,ATAC Trialists Group. Lancet 2005; 69: 6062. Coates AS, et al. J Clin Oncol 2007; published online Jan 2.,* ATAC试验
6、100个月DFS，提高 4.8%,AI的安全性特征与TAM不同,二者共有的AEs 绝经症状 TAM更多见的AEs 血栓栓塞、子宫内膜问题、阴道出血/排液 AI 更多见的AEs 肌肉关节症状 BMD 降低，骨质疏松 AI对心血管系统和血脂代谢的影响,热潮红,ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. www.ibcsg.org, Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: http:/www.ibcsg.org/public/d
7、ocuments/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;,关节痛,ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. www.ibcsg.org, Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;,妇科症状/子宫内膜癌,A
8、TAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. www.ibcsg.org, Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;,51-mo monotherapy update,血栓栓塞,ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:60;
9、Thrlimann et al. www.ibcsg.org, Thurlimann et al. N Engl J Med.2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf;,高胆固醇血症,51-mo monotherapy update As per protocol , patients with baseline values WNL who then had increase 1.5 ULN:
10、5.4% letrozole vs 1.2% tamoxifen Arimidex (anastrozole) PI; Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; Coates. ESMO 2006. At: http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf.,心血管事件,1. Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; 2. Femara EU SPC, March 2006; 3.
11、 Coates. ESMO 2006. At: http:/www.ibcsg.org/public/documents/pdf/trial_18-98_big1-98/BIG1-98_ESMO_2006.pdf; 4. Arimidex (anastrozole) PI, 2005;,研究,事件,P,AI,Tamoxifen,BIG 1-98,心脏事件,4.1 (5.5,),3.8 (5.0,),P,=0.61,26mo(51mo),心梗,0.6,0.4,NR,CVA/TIA,1.0 (1.4,),1.0 (1.4,),P,=0.91,ATAC,缺血性心血管疾病,4.1,3.4,P,=0.1
12、,(68mo),心梗,1.2,1.1,NR,缺血性脑血管疾病,2.0,2.8,P,=0.03,发生率(%),骨质疏松/骨折,*Patient-reported. Baum et al. Lancet. 2005;365:60; Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747; Thrlimann et al. N Engl J Med. 2005;353:2747,ATAC研究显示，中位随访33.3个月，阿那曲唑导致骨折发生率明显高于他莫昔芬 BIG 1-98研究显示，中位随访25.8个月，来曲唑导致骨折发生率明显高于他莫昔芬,AIs Upfront方
13、案小结,ATAC和BIG1-98研究显示，阿那曲唑和来曲唑作为初始辅助治疗，有效性稍优于他莫昔芬 （在DFS方面，而非OS） 毒性反应有差异，应根据每个个体病人进行衡量 对于低危至中危患者，绝对收益非常小，鉴于一些特别的毒性反应（如关节、阴道干燥）可考虑应用他莫昔芬,Smith IE. SABCS, 2007,正在进行的Upfront研究 TEAM研究,绝经后 ER+ 早期乳腺癌,随 机 化,他莫昔芬 5 年,依西美坦5年,亚组研究包括： 骨骼 血脂 绝经症状 QOL/耐受性,起始于2001年，约有4400例患者参与 原设计为他莫昔芬5年与依西美坦5年对比，由于IES031研究结果显示Swit
14、ch方案较他莫昔芬5年改善DFS，TEAM研究更改了设计方案,他莫昔芬2-3年 +依西美坦3-2年序贯,由于IES031研究结果显示 Switch方案较他莫昔芬5年，改善DFS， TEAM研究更改了原设计方案,正在进行的Upfront研究 MA27,绝经后 ER+ 乳腺癌术后,随 机 化,阿那曲唑,依西美坦,随 机 化,随 机 化,塞来昔布,安慰剂,塞来昔布,安慰剂,起始于2004年，预计包括6830例患者， AIs疗程5年，主要终点为DFS，次要终点包括OS、至远处复发时间、对侧乳腺癌证据、安全性,由于心血管毒性反应的报道， 随机化至塞来昔布组已经中止,正在进行的Upfront研究 FACE
15、研究,绝经后 ER+ 早期乳腺癌,随 机 化,来曲唑5年,阿那曲唑5年,预计纳入4000例患者，全球250个中心 FACE试验主要研究终点为无病生存率(DFS);次要终点(疗效)为总生存率(OS),至远处转移时间及至对侧乳腺癌发生时间。研究还将对比来曲唑及阿那曲唑的安全性和耐受性,包括骨折发生率、心血管事件发生率和血脂水平等。在预计的试验分析中,还包括对不同淋巴结累及数目的分层分析,对HER-2状况的分析等,AIs Switch方案临床研究,The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):55
16、9-70. Boccardo F, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 513847. Kaufmann M. Americam Society of Clinical Oncology Annual Meeting, Atlanta, Georgia, June 26, 2006,AIs Switch方案临床研究结果,The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2007 Feb 17;369(9561):559-70. Boccardo F, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 513847. Kaufmann M. Americam Society of Clinical Oncology Annual Meeting, Atlanta, Georgia, June 26, 2006,IES研究显示Swi
