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贫困户基本情况登记表 乡（镇） 村委会 建档立卡人数 人与户主关系姓名性别健康状况主要致贫原因在校生情况户主住房情况结构： 建筑面积： m2是否危房： 是 否是否享受危房改造或移民搬迁补助： 是，金额 元， 否医疗情况是否参加新农合： 是 否报销情况医疗费用：是否参加大病保险： 是 否报销金额：是否参加商业补充保险：是 否报销比例：是否享受大病医疗救助： 是，金额 元， 否教育情况是否享受教育资助扶助： 是，金额 元/年， 否享受低保人数：标准：是否五保户： 是 否饮水是否安全是 否是否有卫生厕是 否是否通生活用电是 否是否通有线电视是 否入户路是否石化是 否耕地面积 亩林地面积 亩主要稳定收入来源1、产业发展：2、务工情况：3、加入合作社：4、资产性收益：5、其他：以上情况是否属实：贫困户签字：年 月 日以上情况是否属实：帮扶干部签字：村书记签字（盖章）：年 月 日以上情况是否属实：乡（镇）党委书记签字（盖章）：年 月 日注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后
