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1、CRRT 抗凝策略,承德市中心医院重症医学科 周景霞,Blood purif.2009;27(1):127-134 Intensive Care Med.2007;33(9):15631570,23个国家、54家医院、近30,000ICU患者； Acute kidney injury(AKI)患者1,738(5.7%); 其中1,260患者实施RRT治疗(72.5%)； 住院死亡率60.3%； 导致AKI主要原因：septic shock；,CRRT治疗前应考虑的问题,重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机)及治疗模式选择? 如何选择适当的抗凝措施? CRRT治疗剂量选择与疗效； 如何确定血流
2、速与治疗剂量的关系；,良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施,影响滤器及回路凝血的主要因素 临床常用的几种抗凝方法 出血高危患者CRRT抗凝策略,影响滤器及回路凝血的主要因素,血流速 滤器膜材料 血液净化模式 血管通路的影响,影响滤器及回路凝血的主要因素 (血流速),低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血 CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至250ml/min并不能减轻滤器凝血 血流速在150200ml/min之间循环回路使用时间最长 ClinNephrol.2000;53:5560 SeminD
3、ial. Jul-Aug2006；311-6,影响滤器及回路凝血的主要因素 (滤器膜材料),滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低于聚酰胺(PA）膜滤器,临床常用的几种抗凝方法,普通肝素抗凝 低分子量肝素,局部枸橼酸抗凝 肝素/鱼精蛋白局部抗凝,全身性抗凝方法： 局部抗凝选择：,普通肝素抗凝（UH）,UH的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制f、f活性； 活化部分凝血活酶时间(aPTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标； 通常采用500020000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝
4、目标是使aPTT或ACT延长50%以上； Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发症；,The systemic APTT is a good predictor of the risk for filter coagulation and patient hemorhage. Safety and efficacy of heparin therapy seems optimal at an between 35 and 45s.,J Am soc Nephrol.1996;7:145-150,低分子量肝素(LMWH)抗凝,LMWH是将UH中分子
5、质量小于7KD的分子分离而成 其分子质量小无法同时结合AT及凝血酶，而仅保留对fa的作用 半衰期长. Chest 2004;126;188-203,低分子量肝素(LMWH)抗凝,CRRT中应用剂量一般为首剂量1520IU/kg，追加量510IU/kg/h，控制fa活性在0.30.6IU/ml可达到理想的抗凝效果且无出血风险 临床应用存在问题 1.监测问题：抗fa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除 Chest 2004;126;188-203,出血高危因素患者的抗凝选择,进行性出血； 48h内大出血史； 24h内
6、手术史； 国际标准化比值 (INR) 2 或部分活化凝血酶时间 (APTT) 60s 或血小板计数 60103/mm3；,无抗凝策略； 局部枸橼酸抗凝； 局部肝素/鱼精蛋白抗凝；,Intensive Care Med (2000)26:1652-1657,无肝素抗凝,方法 CRRT开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml肝素12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝素盐水于引血时放出,不入体内. CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200250ml/min),防止凝血. 每1530分钟用NS100200ml冲洗透析器一次.注意调整超滤率维持出入量平衡.,局部肝素/鱼精蛋白抗凝,UH的拮抗剂为鱼精蛋
7、白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。,J Nephrol 2003; 16: 566-571,59例心脏外科术后合并ARF行CRRT的患者; 符合以下一个标准的患者行无抗凝CRRT治疗: 自发出血, aPTT 45 s, 血小板减少症 和近期手术 (48 hr)； 无抗凝治疗过程中滤器寿命 24 hr 即开始给予肝素/鱼精蛋白局部抗凝治疗。,J Nephrol. 2003; 16: 566-571,J Nephrol. 2003; 16: 566-571,C
8、onclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。,J Nephrol.2003;16:566-571,局部枸橼酸抗凝,血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用； 这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常； 监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：0.250.35mmol/L；,Siminars In Dialysis.2006;19(4):311-316,S
9、iminars In Dialysis.2006;19(4):311-316,局部枸橼酸抗凝,抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症； 枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现； 肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议；,选择适当的抗凝措施,选择适当抗凝措施的根本目的：延长回路及血滤器寿命、提高疗效！ 目前应用最广泛的为普通肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝是一非常有发展潜力的抗凝措施；,小结,合适的抗凝措施是有效实施CRRT治疗的必备条件； 具体抗凝实施过程应切实把握好效果（回路寿命）与安全性（患者出血）的平衡； 普通肝素抗凝仍是目前应用最广泛的选择， 在出血高危患者无抗凝剂治疗、局部枸橼酸 抗凝、局部肝素/鱼精蛋白抗凝都是可行的选 择；,合理,安全的抗凝,首位重要的是患者的安全 监测指标 密切观察 治疗个体化,
