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1、一、头痛的护理 二、意识障碍的护理 三、感觉障碍的护理 四、运动障碍的护理,头痛的概述,头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。 颅内的血管、神经、脑膜及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等敏感结构因挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩的均可引起头痛。,头痛的分类,1.偏头痛 2.高颅压性头痛 3.低颅压性头痛 4.颅外局部因素所致头痛：眼、耳、鼻 5.神经性头痛,护理评估：,1.病史:了解头痛的部位、性质和程度，询问是全头痛还是局部头痛，是搏动性头痛还是胀痛、钝痛、；是轻微头痛还是无法忍受的疼痛；了解头痛的规律，有无先兆及伴随的症状，了解既往史和心理社会状况
2、等。 2.身体状况：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，生命体征是否正常，面部表情是否痛苦，注意有无外伤，有无脑膜刺激征。 3.实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透明的脑脊液，有无炎性改变，CT或MRI检查有无颅内病灶。,护理诊断,疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。 护理目标 1.病人能叙述引起或加重头痛的因素，并能尽量设法避免。 2.头痛发作的次数减少或程度减轻。,护理措施,疼痛：头痛 1.避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些事物、饮酒、月经、用力动作等；保持环境安静舒适。 2.指导减轻头痛的方法：深
3、呼吸、听轻音乐、练习气功、冷我、热敷及理疗、按摩。 3.心理疏导：耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑、训练身心放松。 4.药物治疗：告知止痛药的作用及不良反应，指导病人遵医嘱正确服药。 护理评价 病人头痛是否减轻或缓解。,意识障碍,意识是对外界环境及自身状态的识别和觉察能力。 意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 意识的内容包括 定向力、注意力、感知力、记忆力、思维、情感和行为等。,睁眼昏迷,意识障碍,昏迷,昏睡,嗜睡,意识水平,意识内容,特殊类型,谵妄,意识模糊,意识水平鉴别表,昏迷程度的鉴定表,意识内容判断,意识模糊（confusion）又称朦胧状态，属轻度障碍，表现意识范围缩
4、小，常有定向力障碍，如突出表现有错觉。 谵妄状态（delirium state）比模糊重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触。,护理评估：,1.病史：详细了解病人的发病方式及过程，既往健康状况有无高血压、糖尿病，有无受凉、感染、急性中毒或癫痫病史，评估病人的家庭背景及家属的心理承受能力。 2.身体状况：了解有无意识障碍及其类型，判断意识障碍的程度，临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反应、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。全身情况的评估，检查瞳孔是否等大等圆，光反射是否灵敏，观察生命体征变化，评估有无肢体瘫痪、头颅外伤等。 3.实验室及其他检查 EC
5、G是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质和血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。,护理诊断：,急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。 护理目标： 1.病人意识障碍程度减轻或神志清醒。 2.不发生长期卧床引起的各种并发症。,护理措施：,急性意识障碍 1.日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁或干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突处，预防压疮，做好大小便护理，加强口腔护理，防止口腔感染，谵妄躁动者加床栏保护，必要时适当约束。 2.饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充充足的水分，遵医嘱鼻饲者应定时喂食，喂食物后抬高床头避免食物反流。 3.保持呼
6、吸道通畅：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及时清除口鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。 4.病情监测：严密监测并记录生命体征变化及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状、量，准确记录出入量，预防消化道出血及脑疝。,言语障碍,失语症-是指语言中枢病变使患者的听、读、说、写能力残缺或丧失。 构音障碍-是中枢疾病引起神经肌肉器质病变，发音器官肌肉无力或张力不协调而出现发声、发音、吐字不清。,言语障碍的表现,失语症的分类,Broca失语 wernicke失语 传导性失语 命名性失语 完全性失语 失写 失读,几种失语症的比较,护理评估：,1.病史：评估病人的职业、文化、语言背景，以往和
7、目前的语言能力，病人的意识水平、精神状态及行为表现，是否意识清楚，检查配合，有无定向力、注意力、记忆力和计算力等智能障碍。 2.身体状况：评估语言障碍及残存我能力，障碍的类型和可以接受的方法，有无听觉和视觉缺损，病人能否按照指令进行有目的的动作等。 3.实验室及其他检查 头部CT、磁共振检查有无异常发现，新斯的明试验是否为阳性反应。,护理诊断：,语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。 护理目标： 1.病人及家属对沟通障碍表示理解。 2.病人能最大限度的保持沟通的能力。,护理措施：,语言沟通障碍 1.心理护理：护士耐心解释不能说话或吐词不清的原因，关心，体贴尊重病人，鼓励
8、克服其自卑心理，大声说话，营造和谐的语言沟通环境。 2.沟通方法的指导：鼓励病人采取任何方式对医护人员或家属表达自己的需要，与感觉性失语的病人沟通时，应避免外界干扰，与病人沟通时，语速要慢，给予足够的时间做出反应。 3.语言康复训练：平失语症病人制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施；构音障碍的病人以发音训练为主，遵循由易到难的原则。训练方法包括：肌群运动训练、复述训练、发音训练、命名训练、刺激法训练。,感觉障碍,感觉是作用于各种感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。,感觉障碍是指机体对各种形式刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。,内脏感觉 特殊感觉（视、听、味觉） 感觉 浅感觉（痛、
9、温、触觉） 深感觉（运动觉、位置 一般感觉 觉、振动觉） 复合感觉（实体觉、图形觉、 两点辨别觉）,感觉障碍分为,抑制性症状 完全性感觉缺失 分离性感觉缺失 刺激性症状 感觉过敏 感觉过度 感觉倒错 感觉异常 疼痛,感觉障碍的定位诊断,护理评估：,1.病史：评估病人的意识状态和精神状态，注意有无情感、认知及意识方面的异常，有无智能障碍，是否疲劳或注意力不集中，了解感觉障碍发生的时间。过程、传播的方式、加重或减缓的因素，是否有麻木或我、冷热感、针刺感或自发疼痛。 2.身体评估：浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查，全身评估，评估病人感觉障碍的部位、范围、类型和性质，检查有无肢体障碍及类型，观察全
10、身的状况及伴随症状。 3.实验室及其他检查 EMG、诱发电位及MRI检查有无异常可以帮助诊断。,护理诊断：,感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。 护理目标： 1.病人感觉障碍减轻或逐渐消失。 2.不发生损伤。,护理措施：,感知改变 1.生活护理：保持床单整洁、干燥，避免高温或过冷刺激，慎用热水袋，防止烫伤。冻伤。 2.心理护理：应该关心、体贴病人，主动协助日常生活活动，多与病人沟通，取得病人的信任，使其正确面对，积极配合治疗。 3.感觉训练：可进行肢体的拍打、按摩、理疗和针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。,运动障碍,运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随 意运动及共济失调。 肢体因肌力下降
11、而出现运动障碍称为瘫痪。,瘫痪的类型 单瘫 单个肢体的运动不能或运动 无力 偏瘫 一侧面部和肢体瘫痪 交叉性瘫痪 病变侧颅神经麻痹和对侧肢体的瘫痪 截瘫 双下肢瘫痪称为截瘫 四肢瘫痪 四肢不能运动或肌力减退 局限性瘫痪 某一神经根支配区或某些肌群的无力,僵硬是指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能的一组综合征。 临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同表现。,不随意运动是指锥体外系统病变引起的，不随意志控制的无规律、无目的的面、舌、躯干、体等骨骼肌的不自主运动。 所有不随意运动的症状随睡眠而消失。,不随意运动临床上可分为,震颤 头或手不自主的摆动或抖动 舞蹈样运动 面、舌、肢体、躯干等骨 骼
12、肌的不自主活动 手足徐动 肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢进行的屈曲动作 扭转痉挛 变形性肌张力障碍 投掷运动 一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作,根据病变部位共济失调分为,小脑性共济失调 眼球震颤、肌张力低下、言语不清等，闭目或黑暗环境中不加重共济失调的症状 大脑性共济失调 与小脑性共济失调的症状类似但较轻，同时还伴有额叶、顶叶、和颞叶损害的症状 脊髓性共济失调 双下肢位置觉、压觉、振动觉消失，闭目和黑暗时站立不稳,护理评估：,1.病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴随的症状；注意有无发热、抽搐和疼痛，是否继发损伤，饮食和食欲的情况，是否饱餐和酗酒；过去有无类似发作病史。 2.身体评估： 肌肉容积；肌张力；肌力；不随意运动、共济运动；姿势和步态；全身状况，评估营养和皮肤的情况，注意有无皮肤发红、皮疹、破损、水肿、观察有无吞咽、构音和呼吸异常。 3.实验室及其他检查 CT、MRI可以了解中枢系统有无病灶肌电图可以检查脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常，血液生化检查可监测血清电解质油汪汪异常，神经肌肉活检可以鉴别各种肌病和周围神经病。,
