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1、慢性阻塞性肺疾病患者 营养不良的发生率,COPD患者体重降低者约占20%-60%左右 肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行 FEV11.49L者其体重相当于标准体重的97% FEV1在 0.5-1.49L之间者，体重相当于标准体重的91% FEV10.5L者体重仅为标准体重的82%,COPD患者营养不良的发生机制,COPD患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍 机体分解代谢的增加 摄入减少 其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识,COPD患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加 气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加 每日用
2、于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍 COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显 热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻,COPD患者营养不良的发生机制,胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质和必需营养素的摄入减少 抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食,COPD患者营养不良的发生机制,机体分解代谢的增加 感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加 COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通
3、气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g,COPD患者营养不良的发生机制,摄入减少 年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少 进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。,COPD患者营养不良的发生机制,其他因素 适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生 抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患者营养不良的发生中可能起重要作用,COPD患者营养不良的发生机制,COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足,营养不良的分类,营养不良的分类,蛋白质营养不良 蛋白质-能
4、量营养不良 混合型营养不良,营养不良的分类,蛋白质营养不良 部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内，但内脏蛋白各项指标及淋巴细胞已偏离正常,营养不良的分类,蛋白质-能量营养不良 此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。,营养不良的分类,混合型营养不良 具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能
5、损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。,COPD患者营养评价参数,COPD患者营养评价参数,人体测量体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC） 生化检测肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA） 功能分析免疫活性以及肌肉生理学。,人体测量-体重测量,长期的体重下降是反映能量负平衡的标志 实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良 肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时
6、，其预后较差 在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。,人体测量-体重测量,体重的评定指标 实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW100% 80% 消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖,人体测量-体重测量,体重的评定指标 体重改变（%）=通常体重（kg）-实测体重（kg）通常体重（kg）100% 时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10%,人体测量-体重测量,体重的评定指标 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2） BMI是反映
7、蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 17.0-18.4 蛋白质-热量营养不良级 16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良级 16.0,人体测量,肱三头肌皮褶厚度（TSF） 测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值。 正常值：男性8.3mm；女性15.3mm 同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响,人体测量-上臂围与上臂肌围,上臂围（AC） 上臂自然下垂，取
8、上臂中点，用软尺测量 上臂肌围（AMC） 间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降； AMC（cm）=AC（cm）-TSF3.14（cm） 正常值：男性24.8cm；女性21.0cm,生化检测-肌肉组织,24小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。 肌酐/臂长指数（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。 总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。 尿3-甲基组氨酸（3-MH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3
9、-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。,生化检测-内脏蛋白,血清白蛋白 最常用的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。 前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价 转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查,生化检测-氮平衡,24小时氮排出量的计算 直接测定尿氮法 24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg 尿素氮代替尿氮测定法 24
10、小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g 氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态: -5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢,生化检测-血浆氨基酸谱,重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降 必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更为明显 EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少 NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降,免疫功能的评价,总淋巴细胞计数 非可靠指标 合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除
11、手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响 皮肤迟发性超敏反应（SDH） 于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于5mm为正常 常用抗原为植物血凝素、结核菌素等 中度营养不良时,皮肤试验大多阴性,肌肉生理学,神经肌肉电刺激 磁共振：31P核磁共振 握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌的肌蛋白量 呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力 跨膈压、跨肺压的测定,身体构成评估,方法 同位素稀释法、总体钾法、中子活化法、双能X线吸收法、核磁共振法等 缺少比较方法和标准指标 费用昂贵,营养状态的评价方法,主观全面评定（SGA）,指标 A
12、级 B级 C级 体重改变 无/升高 减少5% 饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐 活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床 应激反应 无/低度 中度 重度 肌肉消耗 无 轻度 重度 TSF 正常 轻度减少 重度减少 踝部水肿 无 轻度 重度 上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良,身体组成的营养评价方法（BCA）,营养不良对COPD患者的影响,营养不良对呼吸肌结构和功能的影响 营养不良对通气功能的影响 呼吸肌疲劳 营养不良对机体防御体系的影响,营养不良对 COPD患者预后的影响,COPD患者的预后受到许多因素的影响，营
13、养不良是其中之一，当血清白蛋白低于26g/L时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。,COPD患者营养支持疗法,COPD急性加重期或 伴发呼吸衰竭患者的营养支持,营养支持的原则,满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能,能 量 需 要,机体能量消耗的组成,每日总能量消耗（TEE）： 静息能量消耗（REE） 食物特殊动力作用（SDA） 机体活动时的能量消耗 机体生长发育所需要的能量,基 础 能 量 消 耗,Harris-Benedict公式（HBE）估测机体的基础能量消耗（BEE）： 男性：BEE=66.47+13.75（W）+5.003（H）
14、-6.755（A） 女性：BEE=655.1+9.563（W）+1.8496（H）-4.6756（A） 其中：W为体重（kg）；H为身高（cm）；A为年龄（岁）,Harris-Benedict公式,精确度不高，应用受限，营养良好的正常人精确度为14% 应激状态下，矫正： TEE=BEE活动系数应激系数 COPD患者每日热卡供给： 热量供给（Kcal/d）=BEE预计值C1.11.3 每一个患者均有其自己的矫正系数C COPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化,热 量 需 要 量,通过间接热卡仪测定的REE能使能量个体化： 为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1.25-1.3倍REE 正常
15、或营养不良个体，给予1-1.3倍REE 机械通气COPD患者，要低于或不超过REE供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达1.2-1.3倍REE，以避免机体组织的进一步消耗 热氮比例：一般热氮比例为150:1，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于90:1,营养物质的供给,碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20% 通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜 碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min 成年人每日蛋白质需要量为1.0-1.5g/kg，严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至2-3g/kg 补充电解质和微量元素：纠正低磷血症 补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等,COPD患者缓解期营养支持,原则：指导患者具有良好的饮食习惯，进行平衡营养，改善COPD患者呼吸肌肌力和运动耐力，使患者的体重接近理想体重。 总热卡的摄入符合实际需要量，注意适宜的糖脂比例，少食多餐 家庭氧疗 康复锻炼,
