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1、内科护理学,第一节 消化系统疾病常见症状体征的护理,作者：邹春杰 单位：黑龙江护理高等专科学校,内科护理学-消化系统疾病病人的护理,主 要 内 容,常 见 护 理 诊 断 / 问 题,护 理 目 标,护 理 措 施,护 理 评 价,护 理 评 估,重 点 和 难 点,常见症状体征的发生机制,难点,常见症状体征的评估特点和护理措施,组成：消化管和消化腺组成。前者包括口腔、咽、食管、胃、肠和肛门；后者包括唾液腺、肝、胰和消化管内的黏膜腺 功能：是摄取和消化食物、吸收营养及排泄废物，为机体新陈代谢提供物质和能量来源。还有内分泌、防御和免疫功能,消化系统概述,一、呕心与呕吐,恶心(nausea)为上腹
2、部不适、紧迫欲吐的感觉，伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。 呕吐(vomit)是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。,【护理评估】,（一）健康史 消化系统常见疾病：胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃肠道功能紊乱等。 脑部疾病：脑出血、脑炎、脑部肿瘤等。 全身代谢性疾病：甲亢、尿毒症及糖尿病酮症酸中毒、前庭神经病、乙醇、一氧化碳及有机磷农药等中毒、精神因素。,【护理评估】,（二）身体状况 1. 恶心与呕吐特点 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色。 消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐
3、后发生，呕吐量大，呕吐物为酸性宿食。 低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味。 急性胰腺炎出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁。,【护理评估】,（二）身体状况 2.评估要点 询问恶心与呕吐发生的时间、频率、诱因、与进食的关系。 评估病人的生命体征、神志、营养状况；有无失水表现。 有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，其部位、程度；肠鸣音是否正常。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 一般疾病引起的恶心与呕吐，病人不会表现出明显的心理反应，可能仅出现紧张。 病情严重，长期反复恶心与呕吐，出现烦躁不安，甚至焦虑和恐惧的心理。 癌症病人化疗期间，由于化疗药物对胃肠道的刺激作用，病人会表现不同程度的恶心与呕吐，病
4、人要承受疾病和治疗双重痛苦，出现焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应。,【护理评估】,（四）辅助检查 了解呕吐物毒物分析、细菌培养和水、电解质、酸碱平衡等各项检查结果有无异常。,【常见护理诊断/问题】,1.有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。 2.潜在并发症 窒息。,【护理目标】,1.病人生命体征在正常范围内，水、电解质代谢和酸碱平衡正常。 2.病人呕吐减轻或停止，逐步恢复进食，活动耐力改善或恢复。 3.病人没有发生窒息并发症，或能及时发现并处理。,【护理措施】,（一）一般护理 1 .体位 呕吐时协助病人坐起或侧卧位，头偏向一侧。意识障碍病人，尽可能吸净口腔呕吐物，避免误吸，发生窒息。 2.
5、饮食护理 进食高能量、高蛋白、富含维生素及易于消化的饮食，补充水分。食物应清淡易消化、少量多餐，流质或半流质饮食。 3 .环境 保持室内整洁安静、空气清新。对情绪不稳定的病人，安排单独的房间或小房间，以避免加重病情。,【护理措施】,（二）病情观察 呕吐的时间、次数、方式；呕吐物的量、颜色、气味及成分等；是否出现失水征象。 监测生命体征；监测每日的出入液体量、尿比重及体重；监测血清电解质和酸碱平衡状态。,【护理措施】,（三）心理护理 1.指导病人深呼吸、转移注意力等放松技术，减轻焦虑的方法。 2.与病人及家属及时沟通和交流；以热情、关心和支持的态度认真倾听病人及家属的主诉和要求。 3.帮助病人树
6、立战胜疾病的信心。,【护理评价】,病人是否： 病人呕吐减轻或停止，能够正常进食，活动耐力改善。 生命体征在正常范围内，水、电解质代谢和酸碱平衡正常。 发生窒息并发症，或发生后得到及时的处理。,一、腹痛,腹痛(abdominal pain) 是局部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素刺激后，产生冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感。 临床上一般按起病急缓、病程长短将腹痛分为急性腹痛(acute abdominal pain)与慢性腹痛(chronic abdominal pain)。,【护理评估】,（一）健康史 消化系统疾病，如胃炎、肠炎、胰腺炎及胃、十二指肠溃疡、胆囊炎、阑尾炎、肠梗
7、阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、肠扭转、肠绞窄、 肝破裂及脾破裂、胃癌、肝癌等； 腹外脏器疾病，如急性心肌梗死、下叶肺炎及泌尿系统结石梗阻和全身性疾病如糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜及尿毒症等。,【护理评估】,（二）身体状况 1.腹痛的特点 腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等，可为持续性或阵发性疼痛。 胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛、灼痛或不适感，伴厌食、恶心、呕吐、暖气、反酸等。,【护理评估】,（二）身体状况 1.腹痛的特点 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周，并有腹泻、腹胀等表现； 急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向腰背部呈带状放
8、射； 急性腹膜炎时疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛。,【护理评估】,（二）身体状况 2.评估要点 腹痛的部位、程度、性质以及与体位和进食的关系； 生命体征、神志、神态、体位、营养状况，以及有关疾病的相应体征，如腹痛伴黄疸提示胰腺、胆道系统疾病，腹痛伴休克与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心肌梗死等有关。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 急性腹痛的病人起病急，病情重，病人缺乏心理准备，会出现紧张、焦虑和恐惧，而紧张、焦虑和恐惧又会加重腹痛； 慢性腹痛，由于疼痛时间长，病人对疼痛有一定耐受性，但是由于担心疾病的治疗效果和预后，病人往往会表现出焦虑、抑郁甚至悲观和轻生
9、的心理反应。,【护理评估】,（四）辅助检查 了解血、尿、便常规检查，血液生化检查、腹腔穿刺液的常规及生化检查等结果有无异常。 评估X线、超声与CT、内镜检查，有助于病因的判断。,【常见护理诊断/问题】,1.疼痛 腹痛与胃肠道炎症、溃疡及肿瘤等病变累及脏器包膜、腹膜壁层或腹部（内脏）的感觉神经有关。 2.焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。,【护理目标】,1.病人自觉疼痛逐渐减轻或消失。 2.病人焦虑程度有效缓解。,【护理措施】,（一）一般护理 1.休息与体位 腹痛病人应卧床休息，协助病人采舒适体位。 2.饮食护理 急性腹痛未明确诊断时应禁食，必要时遵医嘱胃肠减压。根据病情指导病人合理
10、饮食。,【护理措施】,（二）疼痛护理 1. 急性腹痛 安置病人卧床休息，协助病人取屈曲位，以使腹肌松弛，减轻疼痛；指导病人合理饮食；用放松疗法、音乐疗法等转移病人注意力，以缓解疼痛。必要时遵医嘱用药。,【护理措施】,（二）疼痛护理 2. 慢性腹痛 转移注意力：让病人回忆一些有趣的往事、谈话、深呼吸、听音乐等转移注意力。 局部热疗法：局部应用热水袋进行热敷。 行为疗法：用放松技术、冥想、生物反馈等。 针灸止痛：根据不同疾病和疼痛部位，选择针灸穴位，如内关、足三里、中脘等。,【护理措施】,（二）疼痛护理 3. 癌性腹痛 癌性腹痛是多种机制共同作用，多为逐渐加重，且持续时间长。因此，控制癌性腹痛尤为
11、重要。WHO推荐的三阶梯止痛疗法控制癌痛的方案，选用止痛药物由弱到强，逐渐递增。,【护理措施】,（二）疼痛护理 3. 癌性腹痛,三阶段止痛疗法,【护理措施】,（二）疼痛护理 3. 癌性腹痛 PCA：该方法是用计算机化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药。 其他：指导病人腹式呼吸、肌肉松弛训练、自我暗示、沐浴、进行体育活动等方法转移病人注意力，尽量使病人放松，从而到达止痛目的。,【护理措施】,（三）病情观察 病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率和持续时间。 病人生命体征、意识状态、病情变化以及有无并发症出现。,【护理措施】,（四）用药护理 必要时遵医嘱应用解痉止痛药物，应根据
12、病情、疼痛性质和程度选择性给药。用药过程中密切观察药物的不良反应，及时发现及时处理。在病情没有明确之前，严禁随意使用任何镇痛药物，尤其是吗啡和杜冷丁等，以免掩盖症状。,【护理措施】,（五）心理护理 稳定病人情绪，有针对性的进行心理疏导，使其减轻紧张、恐惧的心理，使其精神放松，从而减轻疼痛或消除疼痛； 对于慢性腹痛，鼓励病人战胜疾病的决心和信心，通过自我暗示、听音乐、读书、肌肉松弛训练等各种方法分散病人对疼痛的注意。,【护理评价】,病人是否： 自觉疼痛逐渐减轻或消失。 焦虑程度有效缓解。,三、便秘与腹泻,便秘（astriction）是指排便次数少或排便困难、不畅、粪便干结、太硬、量少，是一种常见
13、的症状，严重者影响生活质量。 腹泻(diarrhea)是指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。,【护理评估】,（一）健康史 器质性疾病，如慢性结肠梗阻、大肠肿瘤、肠麻痹等。 病人的排便习惯、饮食习惯；情绪紧张或焦虑。 询问是否存在引起腹泻的病因，如细菌性痢疾、霍乱、病毒性肠炎、阿米巴痢疾和急性中毒。,【护理评估】,（一）健康史 是否服用某些药物，如利血平、新斯的明及洋地黄类药物。 是否存在变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、胰腺疾病及肝胆疾病；是否伴有全身性疾病，如甲亢、糖尿病性肠病、尿毒症及神经功能性腹泻；不洁饮食史。,【护理评估】,（二）身体状况 1.便秘与腹泻特点 便秘病人排便次数
14、3次/周，严重者长达2周才便一次。表现排便困难，排便时间长，粪便硬、量少。 急性感染性腹泻，每天排便次数10次以上，如细菌性痢疾，黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样；小肠病变引起的腹泻，粪便呈糊状或水样；结肠病变引起的腹泻，粪便中含较多黏液，量少。,【护理评估】,（二）身体状况 2.评估要点 腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短。 粪便的性状、次数和量、气味和颜色。 便秘的症状、病程及特点、病人多长时间排便一次、每次排便时间、粪便性状和量。 病人是否有里急后重、恶心与呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等脱水表现。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 频繁腹泻影响正常的
15、工作和社会活动，使人产生自卑心理。应评估病人有无自卑、忧虑、紧张等心理反应，病人的便秘与腹泻是否与其心理精神状态有关。,【护理评估】,（四）辅助检查 新鲜粪便标本显微镜、细菌学、血生化检查等。 了解有无水、血清电解质、酸碱平衡紊乱。 了解X线检查、消化道内镜检查结果有无异常。,【常见护理诊断/问题】,1.便秘 与肠蠕动减慢或药物不良反应引起排便不畅有关。 2.腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。 3.有体液不足的危险：与大量腹泻引起失水有关。,【护理目标】,1.病人腹泻及其不适减轻或消失。 2.便秘病人能够正常排便。 3.病人的生命体征、尿量、血液生化检查指标在正常范围。,【护理措施】,（一）一
16、般护理 1.休息与活动 以适当活动。全身状况欠佳或衰弱的便秘病人，应鼓励适量活动，有能力病人应参与运动锻炼。 2.饮食护理 鼓励便秘病人多饮水，多食粗纤维丰富的食物。腹泻病人以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、刺激性强的食物。,【护理措施】,（二）对症护理 1.预防便秘 避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣。 避免排便习惯受到干扰。 避免滥用泻药。 合理安排生活和工作，做到劳逸结合。,【护理措施】,（二）对症护理 1.预防便秘 养成良好的排便习惯，每日定时排便。 每天至少喝6杯250ml的水，进行中等强度的锻炼。 及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，不要使用洗肠等强烈刺激方法。,【护理措施】,（二）对症护理 2. 肛周护理 排便频繁时，因粪便刺激，肛周皮肤易损伤，引起糜烂及感染。因此，排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏，保护肛
