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1、神经外科术前术后抗菌药物的应用,黄海辉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所,背景资料,中枢神经系统感染属重症感染之一,病死率高，病死率仍可达25%30% 19942006年31927例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生率为2.9 脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达417 国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为1.4%3.9%,Lancet Neurol. 2008;7:637648. Neurosurgery. 2009;64(6):1123 中国感染控制杂志。2005；4(2):124-126,主要内容,预防用药 手术后感染的治疗 切口感染 中枢神经系统感染,外科预防用药的目的,减少手
2、术部位感染的发病率以及病死率 手术切口感染 器官或者腔隙感染 减少因术后感染而延长的住院时间,外科手术的分类,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者,预防用药的选择,安全有效，尽可能用窄谱老药 根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定 清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者，单药即可 (常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代头孢不宜) 清洁-污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予预防用药 对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜
3、置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间,给药方案,给药方法： 给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药 给药时间： 静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，一般20-30 min内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度 万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时给药 为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用,预防用药维持时间,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。 手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应追加一次
4、 清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时 清洁-污染（II类切口）的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时 污染（类切口）手术可酌情延长，原则上不超过72小时 延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,神经外科手术抗菌药物的预防应用,血管造影、血管成形、溶栓、放支架,清洁手术 可能遇到的细菌：金葡、表葡 常规手术预防：不推荐 特殊情况：头孢唑啉1g，单剂,手术部位感染的抗感染治疗,切口感染 中枢神经系统感染,切口感染,病原菌 以GPC为主，金葡、CNS、链球菌属 GNB较少见 经验治疗： 耐酶青霉素利福平 万古霉素
5、利福平,中枢神经系统感染,脑膜炎，脑膜脑炎 脑脓肿,中枢神经系统感染,国外报道 1994-2006，31927例神经外科术后患者，细菌性脑膜炎发生率2.9% 脑脊液引流术后，细菌性脑膜炎发生率4-17% 国内报道 神经外科术后颅内感染发生率1.4-3.9%,颅脑术后颅内感染的病原菌,革兰阳性菌47% -金葡菌28% -凝固酶阴性葡萄球菌12% -肺炎链球菌1%（脑脊液漏） -其他6% 真菌 7%（44/617）,革兰阴性菌46% -铜绿假单胞菌 14% -大肠埃希菌 13% -肺炎克雷伯菌 6% -变形杆菌属 5% -阴沟肠杆菌 3% -不动杆菌属 1% -其他 4%,治疗原则：选择能够透入脑
6、脊液的药物,治疗原则：大剂量给药,大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC - 一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可使治愈率大90%以上 脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转不应立即减量 - 头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33%，4日降至22%,成人细菌性脑膜炎给药剂量,治疗原则：杀菌剂，联合治疗,细菌性脑膜炎患者脑脊液乳酸增多，PH值降低，蛋白量增高 抗菌药物游离浓度减少，抗菌活性降低,治疗原则： 局部给药应尽量避免,仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物 局部给药包括鞘内给药及脑室内给药 给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应 经腰穿给药药物不易均匀分布于
7、整个脑室系统,抗菌药物局部给药剂量,经验治疗,脑外科术后、脑外伤或耳蜗植入术 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 次选万古霉素+美罗培南 创伤或者颅脑术后的脑脓肿 可能病原：金葡菌、肠杆菌科细菌 首选苯唑西林或氯唑西林+头孢噻肟/头孢曲松 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶；美罗培南 脓肿2.5cm者考虑手术引流,经验治疗：脑脊液分流装置相关感染,脑室-腹膜脑脊液分流、脑室外引流管 77%患者感染在神外科术后3月内起病 易发生的感染：细菌性脑膜炎、腹膜炎 病原菌 皮肤寄殖菌污染分流管-表葡菌、念珠菌属，少数G-b 脑室-腹膜分流-肠杆菌科等G-b,少数G+c,念珠菌属 一旦感染需拔管，并抗感染治疗
8、 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 次选万古霉素+美罗培南 不能去除分流管者，考虑脑室内用药,葡萄球菌脑膜炎,金葡菌脑膜炎 - 35%发生于颅脑术后、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染 表葡菌脑膜炎占3%，多见于脑脊液分流术后,葡萄球菌脑膜炎的治疗,疗程至少21天,革兰阴性杆菌脑膜炎,多为院内感染，病死率可高达5075% 常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属 疗程至少4周,肠杆菌科菌脑膜炎的治疗,首选第三代头孢菌素氨基糖苷类 次选氨曲南、广谱青霉素氨基糖苷类 氨基糖苷类全身局部给药 亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类
9、,假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗,首选头孢他啶氨基糖苷类 次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷类 氨基糖苷类全身局部给药 亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类,治疗停药指征,脑脊液细胞数及各项升华指标基本恢复正常 白细胞30/mm3 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/dl 革兰染色及培养等病原学检查阴性,临床常用于耐药革兰阳性菌的药物比较,临床常用于耐药革兰阳性菌的药物,XDR鲍曼不动杆菌,舒巴坦或其合剂为基础的联合： （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素 （头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素（无论脑膜是否炎症，四环素类不易透过血脑屏障） 舒巴坦+碳青霉烯类 替加环素为
10、基础的联合： 替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦） 替加环素+碳青霉烯类 替加环素+多粘菌素 多粘菌素为基础的联合：,XDR鲍曼不动杆菌,多粘菌素为基础的联合（脑脊液浓度甚微量或者不能测得） 多粘菌素+碳青霉烯类 多粘菌素+替加环素 三药联合 头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类 亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）,XDR铜绿假单胞菌,多粘菌素为基础的联合： 多黏菌素+抗PA 内酰胺类/环丙沙星/磷霉素/利福平 抗PA内酰胺类为基础的联合： 抗PA内酰胺类+氨基糖苷类/环丙沙星/磷霉素 双内酰胺类联合： 头孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦 氨曲南+头孢他啶,XDR铜绿假单胞菌,三药联合 多粘菌素+抗PA内酰胺类+环丙沙星 多粘菌素+抗PA内酰胺类+磷霉素 多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入 氨曲南+头孢他啶+阿米卡星,XDR肠杆菌科细菌,多粘菌素为基础的联合： 多粘菌素+碳青霉烯类/替加环素磷霉素 替加环素为基础的联合： 替加环素+氨基糖苷类/碳青霉烯类/磷霉素/多粘菌素 其他联合： 磷霉素+氨基糖苷类 （头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸 氨曲南+氨基糖苷类,谢谢！,
